Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og emæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet intemkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Merknad

Kommunen bør forbedre sin dokumentasjon og styring ved behandling og oppfølging av demenssykdom.

Etlisabeth Viken
revisjonsleder

Nils Christian Faaberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stor-Elvdal kommune i perioden 24.3.2010 — 7.9.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedrnark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stor-Elvdal kommune har omkring 2700 innbyggere og andel eldre over 80 år utgjør 7,4 %. Landsgjennomsnittet er på 4,5 %.

Kommunens helse, sosial og omsorgstjeneste er delt inn i 4 virksomheter med hver sin virksomhetsleder underlagt rådmann. Helse- og sosial, Moratunet sykehjem, rehabiliteringstjenester og hjemmebaserte tjenester. Innenfor hjemmebaserte tjenester er det videre en avdelingsleder for hjemmetjenester som har den faglige og personalmessige oppfølging av tjenestene. Virksomhetsleder har økonomiansvaret. Stillingen som virksomhetsleder er for tiden vakant og avdelingsleder har derfor innehatt begge funksjoner. Kommunen har etablert ulike botilbud for hjemmeboende eldre ved Granheim alderspensjonat og bofelleskapet Morastua, som er underlagt virksomhetsleder for hjemmetjenester. Videre er det en enhet, Morakroken med heldøgns tilsyn og pleie som er underlagt virksomhetsleder for Moratunet og som også benytter seg av institusjonens sykehjemslege.

Kommunen har opprettet et demensteam som har ansvar for kartlegging, utredning og oppfølging av demenssykdom. Demensteamet består av kommunelege, ergoterapeut og to sykepleiere fra henholdsvis Moratunet og hjemmetjenesten. Demensteamet er underlagt virksomhetsleder for Moratunet. Alt personell i hjemmetjenesten kan henvise til demensteamet for bistand og veiledning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.3.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 8.6.2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9.6.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom.
  • Kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom.
  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.
  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underemæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen omfattet også intemkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskrffien § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av emæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, høyde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak).
  2. Det foretas i liten grad systematisk utredning og iverksetting av eventuelle tiltak for å forebygge og behandle underernæring der risiko for underernæring er identifisert. Det fattes ikke vedtak om matombringing i de tilfeller hvor det fremkommer at det er et tiltak for å forebygge ernæringsmessig risiko.
  3. Det foretas ikke systematisk evaluering og justering av iverksatte tiltak for å forebygge og behandle underernæring.
  4. I flere journaler er det opprettet tiltaksområde om ernæring, men ikke beskrevet som en plan med mål, tiltak og evaluering. Mange journalnotater under ulike tiltaksområder inneholdt observasjoner om ernæring uten at det var foretatt nødvendige vurderinger og konklusjoner om oppfølging og tiltak. Det som diskuteres og besluttes i rapportmøte blir ikke rutinemessig dokumentert.
  5. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er lite kjent i hjemmetjenesten.
  6. Det er utarbeidet nye skriftlige prosedyrer på området, men de er ikke implementert og kjent for de ansatte.
  7. Tertialrapport 1/2010 inneholder ikke opplysninger om kvalitet på tjenesteutøvelse. Styringshjulet sier at det skal rapporteres både økonomisk og tjenestemessig.
  8. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området.
  9. Det er ikke meldt avvik på området.
  10.  Det er ikke vurdert om det er behov for økt kompetanse på området. Det er ikke etablert arena for faglig oppdatering og veiledning for de ansatte. Kompetanseplanen omtaler ikke ernæring.

Merknad

Kommunen bør forbedre sin dokumentasjon og styring ved behandling og oppfølging av demenssykdom.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. I flere journaler er det opprettet tiltaksområde om kognitiv svikt og/eller hukommelse uten at det er beskrevet som en plan med mål, tiltak og evaluering. Det som diskuteres og besluttes i rappoitmøte blir ikke rutinemessig dokumentert.
  2. Beslutninger i referater fra demensteamet føres bare sporadisk inn i Profil.
  3. Det foreligger 4 skriftlige kilder som inneholder relevante og nødvendige opplysninger for tjenesteutøvelsen. I tillegg benyttes muntlig rapport.
  4. Det er ikke iverksatt spesielle tiltak for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteutøvelsen for personer med demenssykdom.
  5. Faste møtepunkter med legene er ikke etablert.
  6. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området
  7. Det er ikke meldt avvik på området.
  8. Det er ikke vurdert om det er behov for økt kompetanse på området. Det er ikke etablert arena for faglig oppdatering og veiledning for de ansatte. Kompetanseplanen omtaler ikke demens.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart, men oppgavene er ikke alltid klart fordelt. Den faglige styringen framsto som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene, vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) lite kjent. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger noen skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning av pasienter med demenssykdom. Nye prosedyrer var også utarbeidet innenfor identifisering og oppfølging av ernæringsmessig risiko. Utarbeidete prosedyrer som ikke er tilstrekkelig implementert i organisasjonen vil ikke sikre en helhetlig og kvalitetsmessig tjenesteutøvelse. På disse områdene er risikoen for svikt så stor at kvalitetsforskriften § 3 har pålagt kommunen å ha skriftlige prosedyrer for å sikre tilstrekkelig næring og tilrettelagte tilbud for personer med demens (forskriftens § 3, kulepunkt 3 og 12).

Det var heller ikke etablert samarbeidsmøter med aktuelle fastleger for å sikre helhetlig pasientforløp for denne gruppen. Det var heller ikke sikret en tilfredsstillende informasjonsutveksling mellom demensteam, hjemmetjenesten og fastlegene.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring.

Kommunens ledelse var lite kjent med de forhold som ble avdekket, noe som kan gi holdepunkt for at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner om tjenesteutøvelse.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven 
    - Forskrift om internkontroll 
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/kvalitetssystem for kommunens helse- og sosialtjeneste.
  • Virksomhetsplan/målsetting for kommunens helse- og sosialtjeneste
  • Organisasjonskart for kommunen med detaljert organisasjonskart for helse- og sosialtjenesten
  • Stillingsbeskrivelser (instrukser, fullmakter eller andre dokumenter) som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver i helse- og sosialtjenesten. Oversikt over alle ansatte i helse- og sosialtjenesten som er involvert i arbeidet med tjenesteyting til hjemmeboende eldre.
  • Introduksjonsdokumenter, sjekklister og skjema for nyansatte, vikarer og innleid personell. Prosedyrer om utredning og oppfølging av demenssykdom. Prosedyrer om utredning og oppfølging av ernæring. Prosedyrer om saksbehandling. Retningslinjer for tildeling av boliger og behandlingsopphold. Prosedyrer for avviksbehandling. Modell for målstyring. Brukerundersøkelser for 2009 i hjemmetjenesten. Årsmelding/rapport for hjemmebaserte tjenester 2009.
  • Serviceerklæring, informasjonsfoldere og tjenestebeskrivelser i hjemmetjenesten. Metodebeskrivelse for dokumentasjon. Metodebeskrivelse for pasientjournalen. Notat om avviksrapportering 2009 for hjemmebaserte tjenester. Kart over politisk styring.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tertialrapport 1/2010 for Stor-Elvdal kommune.
  • Møtereferat fra personalmøte 2009/2010.
  • Svartboka. Arbeidslister for 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anders Børresen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Lene Jensen

Sykepleier

X

X

 

Tove Mellemstad

Hjelpepleier

X

X

X

Hilde Moe

Sykepleier

X

X

 

Nina Kjus

Omsorgsarbeider

X

X

X

Hanne Rønning

Virksomhetsleder, hjemmetjenesten

X

X

X

Liv Inger Nerhagen

Politiker

X

   

Steinar Myrvang XX

Politiker

X

 

X

Sigmund Vestad

Ordfører

X

 

X

Niels Th. Burehardt

Politiker

X

 

X

Stein Kjølhamar

Virksomhetsleder, helse

X

X

X

Arild Einar Trøen

Rådmann

X

X

X

Irene Smedbakken

Sykepleier

X

X

X

Mari Melbye Øien

Virksomhetsleder, Moratunet

X

 

X

Rønnaug F. Andreassen

Ergoterapeut, leder av demenstearnet

X

X

X

Astri Dahl

Sekretær, systemansvarlig Profil

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, rådgiver/sykepleier
Nils Christian Faaberg, seniorrådgiver/sosionom
Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist