Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester.
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte.
  • Bruk av tvang og makt.

Det ble gitt følgende avvik og merknader:

Avvik 1

Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester etter sosialtjenesteloven kap. 4 til tjenestemottakere i Tommelstadgata.

Avvik 2

Kongsvinger kommune oppfyller ikke kravene i sosialtjenesteloven kap 4A ved bruk av tvang og makt.

Merknad 1

Kongsvinger kommune bør følge opp kartlagte opplæringsbehov.

Merknad 2

Kongsvinger kommune bør på en bedre måte systematisere sin oppbevaring og håndtering av sakspapirer vedrørende den enkelte tjenestemottaker.

Dato: 18.11.10

Marianne Cae
revisjonsleder

Nils C. Faaberg
revisor

 

 

Jørn Kroken
revisor
¨

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger kommune i perioden 21.05.10 - 18.11.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosialetjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsvinger kommune har i overkant av 17.000 innbyggere. Administrativt har kommunen en tre - nivå modell der rådmannen og tre kommunalsjefer utgjør øverste ledersjikt. Rådmannen er helt nytilsatt, og kommunalsjefen for Helse og omsorg er midlertidig konstituert frem til 13. desember, under den faste kommunalsjefens permisjon. Underlagt kommunalsjefen for velferd er det 7 enheter som hver ledes av en enhetsleder. Alle enhetene innfor helse og omsorgsenesten er underlagt samme kommunalsjef. Enhetsleder har fullt fag-, personal- og økonomiansvar, og skal løse sine oppgaver innenfor tildelt ramme.

Tjenester til utviklingshemmede gis av Aktivitets- og bistandsenheten. Enheten er midt i en omorganisering, med flere midlertidige løsninger. Ny organisering av denne enheten trer i kraft 15.09.10. På grunn av oppsigelser ble det iverksatt en midlertidig organisasjonsendring fra og med juni 2010 og frem til ny organisering er på plass. Tidligere ordning med teamledere ble samtidig avsluttet. I følge ny organisasjonsplan skal enheten deles i to avdelinger som hver ledes av en avdelingsleder. I hver avdeling er det boenheter og andre tiltak. I hver boenhet skal det være en koordinator i 20 % stilling med ansvar for at nødvendig bemanning er på plass, samt bestemte administrative rutiner.

I Aktivitets- og bistandsenheten er også en fagkoordinator i 60 % stilling som er direkte underlagt enhetsleder. Dennes funksjon er å koordinere og veilede begge avdelingene på overordnet nivå.

Kommunen har et tildelingskontor med et eget tildelingsteam som er underlagt helseenheten. All saksbehandling vedrørende tildeling av tjenester tilknyttet Aktivitets- og bistandsenheten er nylig overført til dette temaet. Fagkoordinator i Aktivitets- og bistandsenheten har 40 % stilling i tildelingsteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.05.10.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, og dokumenter

virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.09.10

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Oversikt over disse er gitt i kapittelet Deltakere ved tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 02.09.10

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenestene etter sosialtjenesteloven kapittel 4.
  • Om ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, særlig om det gis tilstrekkelig opplæring
  • Om tjenesteytingen skjer uten ulovlig bruk av tvang og makt

5. Funn

Avvik 1

Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester etter sosialtjenesteloven kap. 4 til beboere i Tommelstadgata

Avviket bygger på følgende:

  • 3 tjenestemottakere i boligen har vedtak på 1:1 bemanning. Det er opplyst at det ofte er 4 personale på jobb. 1:1 bemanning vil da vanskelig kunne oppfylles da det også er ytterligere 4 tjenestemottakere med behov for bistand. Per i dag har også en av disse 4 behov for 1:1 bemanning pga sin helsetilstand. Dette behovet har vart en tid, men har ikke resultert i vedtak om tjenester ut fra bistandsbehovet. Når tjenestemottakere med behov for 2 tjenesteytere er på tur/aktiviteter, er det for få personale igjen i boligen til å oppfylle tjenestene de gjenværende beboerne har vedtak på og behov for.
  • En tjenestemottaker har et tydelig fastslått behov for hyppige gåturer for å forebygge uro, utagering og forverring av psykisk helsetilstand. Slike turer forutsetter at 2 personale er med. Turene lar seg ofte ikke gjennomføre fordi det da blir for få personale igjen i boligen.
  • Lovkravet om at det skal være 2 tjenesteytere til stede ved gjennomføring av tvangstiltak etter kap. 4A oppfylles ikke til enhver tid. Det fremgår at gjennomføring av tvangstiltak tidvis må iverksettes av ett personale alene. Situasjonen rekker da å eskalere før et personale til rekker å komme til unnsetning, fordi det er opptatt med tjenestemottakere i andre deler av boligen. Slik uro forplanter seg ofte til de øvrige beboerne.
  • Gjennomgang av avviksrapporteringen det siste året viser at det ved 5 anledninger er sendt meldinger fra boligen om fare for uforsvarlighet pga manglende innleie av vikarer. Det fremkommer ikke at meldingene har medført tilbakemelding om hvordan dette skal løses.
  • Det fremgår av vaktlister (desember 2009 – mars 2010) at det ca. annen hver dag har vært færre på jobb enn det grunnbemanningen forutsetter. Det er føringer fra ledelsen om at det i begrenset grad skal settes inn vikar ved fravær.
  • Tjenestemottaker/hjelpeverge/pårørende blir ikke systematisk varslet når det skal fattes nytt vedtak om tjenester, og i flere saker er det ikke innhentet eller dokumentert uttalelse fra disse. Enheten har prosedyrer for fornyelse av vedtak, men disse følges ikke konsekvent.
  • Omfanget av tildelte tjenester er i flere tilfeller angitt på en uklar måte, slik at det ikke tydelig fremgår hvilket omfang av tjenester som skal gis og hva de skal inneholde. Det skrives at tjenestemottakeren har vedtak på 1:1 bemanning, men vedtaket er konkretisert med et begrenset antall timer til enkelte konkrete gjøremål. At de øvrige timene skal gå til tilsyn fremgår ikke, slik at det kan se ut som vedtaket kun gjelder de angitte timene.
  • Stillings-/ansvarsbeskrivelser er ikke i samsvar med gjeldende organisasjonsmodell. Det er uklart for enkelte ansatte hvem som har ansvar for de forskjellige sider ved driften av boligen og det er ulike oppfatninger av hvem som er de ansattes nærmeste overordnede.
  • Aktivitets- og bistandsenheten har ikke noe helhetlig fungerende internkontrollsystem og kvalitetssystemet er kun i delvis funksjon. Det er ikke foretatt en risikovurdering for å sikre forsvarlig tjenesteyting i boligen.

Lovhensvisning:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4- 2 pkt a og c og kap. 4A
  • Sosialtjenesteloven § 8-4 om samarbeid med bruker om utforming av tilbudet.
  • Forvaltningsloven § 16 og § 17 om forhåndsvarsel og tilstrekkelig opplysning av saken.
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Sosialtjenesteloven § 2-1 om plikt til internkontroll
  • Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen

Avvik 2

Kongsvinger kommune oppfyller ikke kravene i sosialtjenesteloven kap. 4A ved bruk av tvang og makt.

Avviket bygger på følgende:

  1. Sosialtjenestelovens kap. 4As krav til forebygging er ikke oppfylt for alle beboere med tvangstiltak. Det anses sannsynliggjort at utilstrekkelig aktivitetstilbud øker tilfanget av utagering og ev. selvskading.
  2. Kravet i sosialtjenesteloven kap. 4A om at det skal være 2 tjenesteytere tilstede ved gjennomføring av tvangstiltak oppfylles ikke alltid, pga. utilstrekkelig tilgjengelighet til personale.
  3. Kravet i sosialtjenesteloven kap. 4A om at det skal føres egen journal, anses ikke oppfylt. Det ble først opplyst at slik journal ikke ble ført. Dette ble senere tilbakevist, men uklarhet omkring dette tilsier at dette ikke sikres på tilstrekkelig måte.
  4. Personalet har ingen prosedyre for anvendelse av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner (A-meldinger), som er kjent og kan forevises tilsynsmyndigheten.
  5. Det foreligger ikke rutiner som sikrer at pårørende/hjelpeverge systematisk blir gitt anledning til å delta i en evaluering av tvangstiltakene før nytt vedtak fattes.
  6. Det er ikke kjent for de ansatte hvem som er overordnet faglig ansvarlig for vedtak etter sosialtjenesteloven kap. 4A.
  7. Det mangler registreringsskjema i forhold til gjennomføring av enkelte tvangstiltak.
  8. Kommunen har ikke et fungerende internkontroll- og kvalitetssystem i forhold til reglene om bruk av tvang og makt etter kap. 4A har. Risiko- og sviktområder er ikke identifisert.

Lovhenvisning:

  • Sosialtjenesteloven kap. 4A, jf. § 4-3 og § 4-2 pkt a
  • Forvaltningsloven § 16 og § 17 om forhåndsvarsel og opplysning av saken
  • Sosialtjenesteloven § 2-1 om plikt til internkontroll
  • Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen

Merknad 1:

Kongsvinger kommune bør følge opp kartlagte opplæringsbehov

Merknaden bygger på følgende:

  • Det forligger en opplæringsplan for 2010 – 2011 med beskrivelse av opplæringsbehov. Det er foreløpig ikke laget noen handlings-/framdriftsplan som viser konkret hvilke opplæringstiltak som er gjennomført og hva som skal gjennomføres i løpet av perioden.

Merknad 2:

Kommunen bør på en bedre måte systematisere sine dokumenter og sakspapirer vedrørende den enkelte tjenestemottaker

Merknaden bygger på følgende:

  • Saksdokumenter oppbevares på en slik måte at det kan være vanskelig å få en samlet oversikt over hva som finnes av dokumenter for den enkelte tjenestemottaker.

6. Kommunens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Kommunen har et elektronisk basert kvalitetssystem som ikke er blitt oppdatert på flere år, og er delvis ute av drift. Det er opplyst at kommunalsjef i løpet av høsten vil starte et arbeid med å få på plass et oppdatert og funksjonelt internkontroll-/kvalitetssystem for sektoren. Kommunens internkontroll er i stor grad innlemmet i kvalitetssystemet. Avvik sendes til en sentral avviksmottaker som videresender avvikene til enhetsledere for videre behandling.

Som det fremgår ovenfor kan Fylkesmannen ikke se at til dels alvorlige meldinger om fare for svikt i boligen pga manglende bemanning, har ført til konkrete tiltak for å rette opp dette. Dette er da også bekreftet gjennom tilsynet. Den delen av internkontrollsystemet som gjelder sending av avviksmelding fra tjenesteyter til enhetsleder later til å fungere på enkelte punkter, men det er en helt vesentlig mangel i kommunens styring at melding om svikt i tjenestene ikke resulterer i nødvendige tiltak for å rette dette opp.

Når kvalitetssystemet ikke fungerer, er det vanskelig for kommunen å selv avdekke feil og mangler ved tjenestene, noe som igjen medfører vesentlige mangler ved kommunens styring av egne tjenester. Tilsynet vil understreke at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester, og at tjenestene må organiseres og tilrettelegges slik at ressurssituasjonen ikke medfører uforsvarlige tjenester. Den omorganiseringssituasjonen kommunen nå er inne i, medfører flere midlertidige organisasjonsstrukturer og stillingsfunksjoner. Dette skaper uklarheter som i seg selv gir økt fare for svikt i tjenestetilbudet.

Fylkesmannen gjennomførte et lignende tilsyn i november 2008 i samme enhet (O. Schøyens vei). Det er sammenfallende funn i begge disse tilsynene, særlig vedrørende manglende oppfyllelse av vedtak (manglende tjenester), manglefull utredning av behov og brukermedvirkning ved fornyelse av vedtak. Dette underbygger også at kommunes interne styring og kvalitetssikring ikke fungerer som den skal. Kommunen har ikke overført erfaringer fra forbedringer i ett bofellesskap til et annet, og kommunen har dermed ikke sørget for å rette opp i kjente mangler ved tjenesteytingen.

Vi ser at kommunen generelt har en utfordring når det gjelder sluttføring av påbegynte prosesser og tiltak.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Rundskriv I-1/93 til sosialtjenesteloven
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningen
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsoversikt
  • Oppgave-/stillingsbeskrivelser
  • Liste over ansatte
  • Turnus og vaktlister for siste måned, med oversikt over evt. avvik fra oppsatt vaktplan.
  • Sakspapirer som ligger til grunn for nylig gjennomført organisasjonsendring med betydning for ansvar, myndighet og oppgaveløsning.
  • Kompetansekartlegging, opplæringsplan og lignende
  • Generelle og spesielle prosedyrer og retningslinjer som gjelder for tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter sosialtjenesteloven kap. 4
  • Søknadsskjema og evt. informasjonsmateriell
  • Oversikt over kommunens internkontrollsystem , herunder innholdsfortegnelse over de viktigste rutinene som er i bruk.
  • Kopi av avvik registrert fra Tommelstadgt. Det siste året og resultatet av disse.
  • Oversikt over beboerbøker/permer, beskjedbøker, dagrapportbøker og lignende som benyttes i boligen.
  • Beskrivelse av møtestrukturen i boligen og kopi av referater
  • Kartleggingsskjema for bruk ved vurdering av behov for tjenester
  • Siste fire vedtak på tjenester, individuell plan/habiliteringsplan for tjenestemottakerne i boligen
  • Oversikt over pårørende og hjelpeverger til tjenestemottakerne i boligen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmapper for tjenestemottakerne
  • Vedtaksperm
  • Styringskort for enhetsleder
  • Vaktlister for perioden desember 2009 – mars 2010
  • Notat vedr. vikarbruk

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Kongsvinger kommune elektronisk og pr. post.
  • Diverse telefon og e-postkontakt.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon/StillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Birger A. Bråthen

Enhetsleder

X

X

X

Anne Christine Ringstad-Nerli

Konst. Kommunalsjef

X

X

 

Siri Elisabeth Nygaard Hansen

Jurist/teamleder tildelingsteamet

X

X

X

Jorun Margrete Langaas

Fagkoordinator/saksbehandler

X

X

X

Hanne Nygård

Avd.leder

X

X

X

Tove Mnstermann

Pleiemedarbeider

X

X

X

Bernhard Caspari

Rådmann (tiltredende)

 

X

X

Wenche Kjærstad

Vernepleier/koordinator i boligen

 

X

 

Dag Engebråten

Fagarbeider

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Nils Christian Faaberg, rådgiver Jørn Kroken og rådgiver Marianne Cae, sistnevnte som revisjonsleder.