Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom.

Dato: 14 9.2010

Nils Christian Faaberg revisjonsleder revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringsaker kommune, Omsorgsdistrikt Brumunddal i perioden 15.3.2010 — 14.9.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmaxks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringsaker kommune har ca 32 500 innbyggere og andel eldre over 80 år utgjør 4,9 %.

Landsgjennomsnittet er 4,5 %.

Kommunens pleie og omsorgstjeneste er delt inn i 4 distrikter med hver sin enhetsleder underlagt rådmann. Disse enhetslederne er fordelt på to kornmunalsjefer. Det er etablert et felles område for alle 4 distrikt — VO40 hvor også spesialenheter som rehabilitering, psykiatritjeneste og demensenhet er representert. Det er videre en avdelingsleder for hjemmetjenester som har den faglige og personalmessige oppfølging av tjenestene i sitt distrikt. Enhetsleder har også økonomiansvar. Kommunen har opprettet et demensteam som har ansvar for kartlegging og utredning av demenssykdom. Demensteamet består av 2 personer hvor en er ergoterapeut og en er sykepleier i institusjon. Alt personell i hjemmetjenesten kan henvise til demensteamet for bistand og veiledning. I omsorgsdistrikt Brumunddal er det 2 demenskontakter som har egne møter med demensteamet og bistår i kartleggingen.

Kommunen har opprettet en 100 % stilling som kommuneoverlege, men den stillingen har ingen oppgaver knyttet til disse områder.

Kommunen har etablert elektronisk dokumentasjonssystem (Profil) og er også tilknyttet det elektroniske prosedyresystemet PPS (Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.3.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 20.5.2010.

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.5.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom.
  • Kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom,
  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.
  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underemæring i hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underemæring i hjemmetjenesten.
  • Revisjonen omfattet også intemkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1 Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, høyde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak).

2 Det foretas ikke systematisk utredning og iverksetting av eventuelle tiltak for å forebygge og behandle underernæring der risiko for underernæring er identifisert.

3 Det foretas ikke systematisk evaluering og justering av iverksatte tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

4 I flere journaler er det opprettet problemområde om ernæring, men ikke beskrevet som en plan med mål, tiltak og evaluering. Mange journalnotater under ulike problemområder inneholdt observasjoner om ernæring uten at det var foretatt nødvendige vurderinger og konklusjoner om oppfølging og tiltak. Det som diskuteres og besluttes i mandagsmøte blir ikke dokumentert.

5 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er lite kjent i hjemmetjenesten

6 Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på området. Prosedyrer i PPS er ikke lokalt tilpasset eller tilstrekkelig implementert.

7 Det er uklart hvem som har ansvar for oppfølging og kontroll av tjenesteutøvelsen på dette området. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for ledelsesnivåene.

8 Det er flere arenaer/møtepunkter for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på området, men det er ikke spor av dette i referater.

9 Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området.

10 Det er ikke meldt avvik på området.

11 Det er ikke vurdert om det er behov for økt kompetanse på området. Kompetanseplanen omtaler ikke ernæring.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom.

Avviket er basert på følgende rnyndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1 Det er ikke etablert et system som ivaretar at observasjoner som kan tyde på demenssykdom blir fulgt opp i tilstrekkelig grad.

2 Det er uklart hvem som har ansvar for å sikre videre utredning og melde saken til demenskontakt og/eller demensenhet. Det er ikke utarbeidet kriterier for henvisning til demensenheten og kartleggingsskjema fylles ikke ut i alle saker.

3 I enkelte saker hvor det ytes tjenester er det andre instanser som har tatt initiativ til demensutredning, uten at hjemmetjenesten har dokumentert observasjoner som kan tyde på demenssykdom.

4 I flere journaler er det opprettet problemområde om kognitiv svikt og/eller hukommelse uten at det er beskrevet som en plan med mål, tiltak og evaluering. Mange journalnotater inneholdt observasjoner om hukommelsesvikt og forvirring uten at vurderinger og konklusjoner er dokumentert. Det som diskuteres og besluttes i mandagsmøtet blir ikke dokumentert.

5 Det fremgår ikke i elektronisk journal at dokumenter også oppbevares i papirjournal.

6 Demenskontakt/demensenhet brukes ikke til utforming og evaluering av tiltak til personer med demenssykdom.

7 Det er ikke iverksatt spesielle tiltak for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteutøvelsen for personer med demenssykdom.

8 Det foreligger ikke klar arbeidsfordeling for samarbeid med fastlegene ved utredning og behandling av demenssykdom. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på dette. Det er ikke etablert en praksis for hvordan oppsummeringer fra demensenheten gjøres kjent for fastlegene som har ansvaret for diagnostisering. Faste møtepunkter er ikke etablert.

9 Kommunen har skriftlig prosedyre for utredning av demenssykdom, men ikke for å sikre identifisering og oppfølging av demenssykdom. Prosedyrer i PPS er ikke lokalt tilpasset eller tilstrekkelig implementert.

10 Det er flere arenaer/møtepunkter for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på området, men det er ikke spor av dette i referater.

11 Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området.

12 Det er ikke me1dt avvik på området.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart, men oppgavene er ikke alltid klart fordelt. Den faglige styringen framsto som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekke1ig for å forhindre fei1.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underemæring (IS-1580) lite kjent. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger noen skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skaI sikre enhetlig og forsvarlig utred.ning av pasienter med demenssykdom. Tilsvarende var ikke utarbeidet for identifisering og oppfølging etter ferdig utredning fra demensteamet slik at tjenesteutøvelsen samlet sett for denne pasientgruppen ikke var tilfredsstillende. Det var heller ikke etablert samarbeidsrnøter med aktuelle fastleger for å sikre helhetlig pasientforløp for denne gruppen. Kommunens tilgang til prosedyreprogrammet PPS var heller ikke i praktisk bruk. Det var heller ikke prosedyrer i bruk under tema ernæring utover det som forelå i PPS, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen. På disse områdene er risikoen for svikt så stor at kvalitetsforskriften § 3 har pålagt kommunen å ha skriftlige prosedyrer for å sikre tilstrekkelig næring og tilrettelagte tilbud for personer med demens (forskriftens §3, kulepunkt 3 og 12).

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som kan gi holdepunkt for at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven 
    - Forskrift om internkontroll 
    -  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over styrende dokumenter
  • Oversikt over hovedkapitlene i kvalitetssystemet for pleie og omsorg
  • Utdrag om VO40 fra årsbudsjett 2010 og økonomiplan 2010-2013 (s.105-122)
  • Tiltakspakke VO40 — overordnet strategi
  • Tiltakspakke VO40 — oppdragsbrev tjenestetildeling
  • Tiltakspakke VO40 — oppdragsbrev lederopplæring
  • Tiltakspakke VO40 — oppdragsbrev kompetanseheving
  • Tiltakspakke VO40 — oppdragsbrev driftsutgifter og driftsinntekter
  • Tiltakspakke VO40 — oppdragsbrev
  • Organisasjonskart Ringsaker kommune
  • Organisasjonskart Brumunddal pleie- og omsorgsdistrikt Delegasjonsreglement Journ. ID 07/22861
  • Endring av organisasjons- og bemanningsplan —RE 407
  • Stillingsbeskrivelse autorisert sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse autorisert vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider, hjelpepleier og helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse for assistent
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over hvem som er på jobb under tilsynsdagene
  • Opplærings-/kompetanseplan for omsorgsdistrikt Brumunddal 2010
  • Tiltakspakke for pleie- og omsorg 2010-2011
  • Sjekkliste ved opplæring av nyansatte og vikarer
  • Beskrivelse av demensenheten
  • Målsetting, inntakskriterier, oppholdskriterier og prosedyrer for demensenheten
  • Prosedyre A.8.10 Ernæring — kartlegging og behandling
  • Tjenestebeskrivelse for korttidsopphold
  • Tjenestebeskrivelse for avlastning —barn og unge
  • Prosedyre A.2.0 Mottak, behandling og vedtak på søknad om tjeneste
  • Prosedyre A.10.0 Melding, behandling og lukking av avvik, uønskede hendelser
  • Brev om brukerundersøkinger i Ringsaker kommune
  • Utdrag fra kommunens årsmelding 2009 kap. 2.5 om VO40 (ikke politisk behandlet)
  • Brukerundersøkelse 2007 for hjemmetjenester i distrikt Veldre og distrikt Tømmerli (nå Brumunddal)
  • Referat fra møter i kvalitetsutvalget VO40 for 2009
  • Mandat for kvalitetsutvalg VO40

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kakediagram over utadrettet virksomhet for Demensenheten 2009
  • Referat fra nettverksmøter VO40 for 2009
  • Referat fra ledermøter fra høst 2009 og 2010
  • Referat fra personalmøter høst 2009 og 2010
  • Referat fra husmøter 2009
  • Tømmerliposten november 2009
  • Brukerundersøkelse 2010 — hjemmetjenester i omsorgsdistrikt Brumunddal
  • Foreløpig sluttrapport etter internt tilsyn ved mottak av nye brukere i institusjon — omsorgsdistrikt Brumunddal
  • Videredelegering av pleie- og omsorgsleders myndighet —omsorgsdistrikt Bmmunddal
  • Utfylte avviksskjema for hjemmetjenesten i omsorgsdistrikt Brumunddal for 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
Aud Randøl

Konst. avdelingsleder

X

X

X

Ane Wenche Moen

Leder demensenheten

X

X

X

Inger Eline Tjønneland

Kvalitetsrådgiver

X

   

Tordis Strand Hansen

Stedfortredende RE —leder, omsorgsdistrikt Brumunddal

X

X

X

Lars Erik Hermansen

Kommunalsjef/fung. rådmann

X

X

X

Anne Marie Esbjørnsen

Arbeidsleder hjemmehjelp

X

X

 

May Linn H. Lagmandsveen

Sykepleier

X

X

X

Elin Skaugen Iversen

Sykepleier

X

X

 

Inger Lise Lierhagen

Omsorgsarbeider

X

X

 

Elin Johnsen

Hjemmehjelp

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Sissel Engebakken, rådgiver/sykepleier Nils Christian Faaberg, seniorrådgiver/sosionom Wenche Skjær, (observatør fra Statens helsetilsyn) Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist