Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik 2

Kommunen har ikke sørget for at journaldokumentasjon og prosedyrer sikrer forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom.

Dato: 24.6.2010

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stange kommune, Ottestad pleie- og omsorgsdistrikt i perioden 12.2.2010 — 24.6.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmarks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stange kommune har ca 19 000 innbyggere og andel eldre over 80 år utgjør 5,4 %.

Kommunens pleie og omsorgstjeneste er delt inn i 3 distrikter med hver sin enhetsleder underlagt rådmann. Det er videre en avdelingsleder for hjemmetjenester som har det faglige og personalmessige oppfølging av tjenestene i sitt distrikt. Enhetsleder har ansvaret også for økonomien. Kommunen har opprettet et demensteam underlagt enhet for helse og rehabilitering som har ansvar for kartlegging og utredning av demenssykdom. Demensteamet består av 2 personer hvor en er ergoterapeut og en er sykepleier i institusjon. All personell i hjemmetjenesten kan henvise til demensteamet for bistand og veiledning. I Ottestad distrikt er det 2 demenskontakter som har egne møter med demensteamet.

Kommunen har opprettet en 100 % stilling som kommuneoverlege som for tiden er vakant. En av kommunens fastleger er beordret inn til noen pålagte oppgaver. Fastlegene er underlagt enhetsleder for helse og rehabilitering.

Kommunen har etablert elektronisk dokumentasjonssystem (Gerica) og har også tilknyttet seg det elektronisk prosedyresystemet PPS (Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.2.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 28.4.2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.4.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
  • Kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom
  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom
  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen vil også omfatte internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften �� 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, høyde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak).
  2. Det foretas ikke systematisk utredning og iverksetting av eventuelle tiltak for å forebygge og behandle underernæring der risiko for underernæring er identifisert.
  3. Det foretas ikke systematisk evaluering og justering av iverksatte tiltak for å forebygge og behandle underernæring.
  4. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og kjent i hjemmetjenesten.
  5. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på området. Prosedyrer i PPS er ikke lokalt tilpasset eller implementert.
  6. I flere journaler er det opprettet tiltaksplan om ernæring uten at tiltaket er beskrevet. Mange journalnotater inneholder observasjoner om matinntak og lignende uten at det er foretatt nødvendige vurderinger og konklusjoner.
  7. Det foreligger ikke rutiner for rapportering om tjenesteutøvelsen på området.
  8. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området.
  9. Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på området. Avvikene som meldes på andre områder brukes ikke i systemrettet kvalitetsarbeid.
  10. Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukeme på området.
  11. Det er ikke vurdert om det er behov for økt kompetanse på området.

Avvik 2

Kommunen har ikke sørget for at journaldokumentasjon og prosedyrer sikrer forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. Det er ikke etablert en praksis som ivaretar at observasjoner som kan tyde på demens og som diskuteres i rapportmøte, blir dokumentert og fulgt opp i tilstrekkelig gad.
  2. Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer for å sikre identifisering og oppfølging av demenssykdom. Prosedyrer i PPS er ikke lokalt tilpasset eller implementert.
  3. Det er ikke utarbeidet kriterier for henvisning til demensteamet.
  4. I flere journaler er det opprettet tiltaksplan om kognitiv svikt uten at tiltaket er beskrevet. Mange journalnotater inneholder observasjoner om hukommelsesvikt og forvirring uten at det er dokumentert at det er foretatt nødvendige vurderinger og konklusjoner.
  5. Det foreligger ikke klar arbeidsfordeling med fastlegene om utredning av demenssykdom. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på dette.
  6. Det foreligger ikke rutiner for rapportering om tjenesteutøvelsen på området.
  7. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på området.
  8. Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området. Avvikene som meldes på andre områder brukes ikke i systemrettet kvalitetsarbeid.
  9. Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på området.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart og oppgavene er fordelt. Den faglige styringen framsto imidlertid som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor gxad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) ikke kjent på noe nivå i kommunen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger noen skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning av pasienter med demenssykdom. Tilsvarende var ikke utarbeidet for identifisering og oppfølging etter ferdig utredning fra demensteamet slik at tjenesteutøvelsen samlet sett for denne pasientgruppen ikke var tilfredsstillende. Det var heller ikke etablert samarbeidsmøter med aktuelle fastleger for å sikre helhetlig pasientforløp for denne gruppen. Kommunens tilgang til prosedyreprogrammet PPS var heller ikke i praktisk bruk. Det var heller ikke prosedyrer i bruk under tema ernæring utover det som forelå i PPS, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen. Manglende prosedyrer på disse områdene vil medføre en så stor risiko for svikt at kvalitetsforskriften § 3 har pålagt kommunen å ha skriftlige prosedyrer for å sikre tilstrekkelig næring og tilrettelagte tilbud for personer med demens (kulepunkt 3 og 12).

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som betyr at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven 
    -  Forskrift om internkontroll 
    -  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Systemer for kvalitetsutvikling i Stange kommune
  • Målsetting for helse og sosialtjenesten i Stange kommune hentet fra Budsjett og økonomiplan 2010-2013
  • Organisasjonskart Stange kommune
  • Organisasjonskart virksomhet for helse og rehabilitering
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte i Ottestad omsorgsdistrikt
  • Praktisk informasjon til nyansatte
  • Sjekkliste for opplæring av nyansatte
  • Prosedyre for tildeling/utflytting i institusjon
  • IKT brukeravtale
  • Arbeidsreglement for Stange kommune
  • Brosjyre om hjemmebaserte tjenester i Stange kommune
  • IS-1441, brosjyre om bruk av IPLOS
  • Sjekkliste ved 1 gangs besøk
  • Kartleggingsskjema
  • Samtykkeerklæring ved mottak av helsehjelp
  • Prosedyrer for brannvern
  • Prosedyrer for legemiddelbestilling og håndtering
  • Prosedyre for Demensteamet i Stange kommune
  • Prosedyre for demensutredning i sykehjem
  • Tjenestebeskrivelse av korttidsopphold i sykehjem
  • Prosedyre for melding av avvik
  • Årsrapport fra virksomhet for helse og rehabilitering 2009
  • Årsrapport fra Ottestad distrikt 2009
  • Kompetanseplan og opplæringsplan for ansatte i hjemmebaserte tjenester, distrikt Ottestad
  • Redegjørelse for samarbeidsfora mellom Ottestad distrikt og fastleger
  • Utskrift av prosedyre om kartlegging av ernæringsstatus fra PPS
  • Utskrift fra søk om ernæring i PPS
  • Prosedyre om bruk av journalsystemet Gerica
  • Rapport fra internrevisjon om legemiddelhåndtering i overgangen mellom hjemmesykepleie, sykehjem, fastleger og sykehus
  • Redegjørelse om kvalitetsutvalget
  • Redegjørelse om registrerte avviksmeldinger i Ottestad disktrikt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapportbok
  • Kvitteringslister for hjemmehjelp
  • Kopi av utfylte avviksmeldinger for Ottestad distrikt 2009
  • Journaler etter lister

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Stein Erik Thorud

Rådmann

 

x

x

Ragnar Christoffersen

Kommunalsjef

x

x

x

Berit Johnsen

Virksomhetsleder Ottestad pleie
— og omsorgsdistrikt

x

x

x

Mari Skaven Seierstad

Virksomhetsleder helse

x

x

x

Anne Kristin Tangen

Avdelingsleder

x

x

x

Marit Steimoeggen

Sykepleier

x

x

 

Lene Tørudstad

Sykepleier og demenskontakt i distriktet

x

x

x

Toril Sandmoen

Omsorgsarbeider

x

x

x

Ann Helen Dahl

Omsorgsarbeider

x

x

x

Solvår Ekeberg

Hjelpepleier

x

x

 

Anne Ekren

Sykepleier og medlem av demensteamet

 

x

 

Silje Gillund

Ergoterapeut og medlem av demensteamet

   

x

Sven Anders Haugtomt, assisterende fylkeslege Sissel Engebakken, rådgiver/sykepleier Nils Christian Faaberg, seniorrådgiver/sosionom Jørn Kroken, rådgiver/spesialpedagog (observatør) Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist