Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri, Enhet for mottak på Sanderud 2010

Sammendrag

Tilsynet undersøkte hvordan enheten kartla og vurderte selvmordsrisiko ved innleggelse, permisjoner og utskrivelse, oppfølging når pasienter uteble samt journalføring. Vi fokuserte på hvordan sykehuset sikret at tjenestene ble utført forsvarlig.

Vi fant at Sykehuset Innlandet HF ikke sikrer at det blir gjort forsvarlige selvmordsrisikovurderinger på alle pasienter i Enhet for mottak.

Dato: 8. desember 2010

Jon Iver Fougner
revisjonsleder

Anne-Beathe Horten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri, Enhet for mottak på Sanderud i perioden 27.april2010 – 8. desember 2010. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomfører i år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klagesaker og saker som er meldt til Helsetilsynet etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Helsetilsynet gjennomfører samme tilsyn ved fire enheter i divisjonen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF gir tilbud til befolkningen i Hedmark og Oppland.

Divisjon Psykisk helsevern er fylkesovergripende og består av to psykiatriske sykehus; Reinsvoll og Sanderud, 5 distriktspsykiatriske sentra og 5 barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger.

Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri omfatter tre enheter (sengeposter) på Sanderud og fem enheter på Reinsvoll.

Enhet for mottak på Sanderud har 8 senger og ligger i et nytt bygg som åpnet 12.april i år. Liggetiden er i gjennomsnitt mellom 2 og 3 dager.

Det er en overlege og tre leger i spesialisering på enheten. Overlegen er også avdelingsoverlege.

Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri har en avdelingssjef, lokalt på Sanderud er det en seksjonsleder med ansvar for to enheter og på Enhet for mottak er det ansatt en avdelingssykepleier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.mai2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.august2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.august2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte:

• kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko ved innleggelse, permisjoner og utskrivelse
• journalføring av vurderingene
• oppfølging når pasienter ikke møtte til innleggelse eller ikke kom tilbake fra permisjon

Vi hadde fokus på hvordan sykehuset sikret at tjenestene på disse områdene ble utført forsvarlig og så på rutiner og prosedyrer, kompetanse, kontroll og styring.

60 pasientjournaler ble gjennomgått.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke at det blir gjort forsvarlige selvmordsrisikovurderinger på alle pasienter i Enhet for mottak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven§2-2 og internkontrollforskriften §4.

Avviket bygger på følgende:

1. Det er tilfeldig hvordan nye prosedyrer blir kjent for de ansatte. 
   - Det er uklart hvem som har ansvar for å implementere prosedyrene og sjekke at de blir brukt på enhetsnivå.
2. Det sikres ikke i tilstrekkelig grad at det foreligger kompetanse i psykiatri eller selvmordsrisikovurderinger før man går i vakt.
   - Man ansetter studenter i assistentlegevikariat som ikke har hatt undervisning i psykiatri.
   - Leger kan gå i vakt før de får kurs i selvmordsrisikovurderinger.
   - Det foreligger ingen kontroll på hvor mange opplæringsvakter leger går før de har vakt.
3. Prosedyrer og sjekklister for selvmordsrisikovurderinger brukes ikke systematisk og det sjekkes heller ikke at de er i bruk. 
   - Journalgjennomgang av 60 journaler viser stor variasjon, dels manglende (10%) og ufullstendige vurderinger ved innleggelse og utskrivelse.
4. Det gjøres ikke risikoanalyser for å identifisere kritiske trinn i kartleggingen og vurderingen av selvmordsrisiko i Enhet for mottak.
5. Det gjøres få systematiske tiltak for å avdekke eller rette opp avvik fra faglige prosedyrer.
6. Forsvarligheten i selvmordsrisikovurderingene kontrolleres ikke systematisk.
7. Virksomheten har ikke lagt til rette for at journalen kvalitetssikres.
   - Diktater blir ikke skrevet i helgene og vurderinger som er gjort er ikke kjent for neste lege som har vakt.
   - Det er ikke sikret at det føres samlet journal: Vakthavende lege fører henvendelser i en vaktbok, men det er ikke klare retningslinjer som sikrer at nødvendig og relevant informasjon om enkeltpasienter føres i legejournalen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Vi har hatt fokus på hvordan enheten styrer oppgavene knyttet til en del sider ved det selvmordsforebyggende arbeidet. Som man leser av funnene over, så har vi sett en del mangler ved internkontrollen.

Planleggingen av det selvmordsforebyggende arbeidet synes å bestå i utvikling av prosedyrer på divisjonsnivå. Man må ikke ha skriftlige prosedyrer for alt, men det bør finnes der det vil være meningsfylt i forhold til enhetens oppgaver og størrelse mv. og der det er risiko for svikt og der svikt vil ha stor konsekvens. Vi har funnet prosedyrer og rutiner som dekker det aktuelle området, men vi har ikke funnet at det er gjort risikovurderinger for å finne eller definere sårbare områder mht. det selvmordsforebyggende arbeidet i enheten. Noen prosedyrer er samlet i introduksjonshefter og noe i elektronisk kvalitetshåndbok; det kan bli mer oversiklig om alt samles ett sted. Selv om noen ansatte formelt var med i fora der retningslinjer ble godkjent, så fant vi ikke at de ansatte selv var aktivt med og utarbeidet prosedyrene eller hadde et eierforhold til dem.

Vi har funnet at de planene og prosedyrene man har, iverksettes igjennom kurs for nyansatte og årlige oppfriskninger, men totalt har vi funnet at ansattes kjennskap til enhetens internkontroll og nye prosedyrer er tilfeldig. Det er dels overlatt til de ansatte selv å sette seg inn i den, dels er det forventet fra ledelsen at de ansatte selv skal følge med på hva som legges ut på EK. Arbeidsgiver har et ansvar for å legge til rett for at de ansatte kjenner til prosedyrene og rutinene man har bestemt.

Kontrollen foregikk igjennom interne revisjoner. Det finnes et avvikssystem, men uønskede hendelser ble meldt som avvik gjaldt i hovedsak utagering på sengeposten og ikke svikt i pasientbehandlingen eller avvik fra gjeldende prosedyrer. Sykehusets ledelse og ledelse på enhetsnivå må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, og at det ved behov iverksettes tiltak. Vi fikk godt inntrykk av at ledelsen så ulikhetene i hvordan internkontrollen fungerte fra enhet til enhet innad i avdelingen, men uten en omforent og systematisk tilnærming.

Forbedringer av internkontrollen er gjort senest i år jf. dateringen av nye prosedyrer. Dette har foregått på divisjonsnivå. Vi fikk ikke fram hvordan forbedringer skjedde på enhetsnivå og det vil også være vanskelig uten at forrige ledd (kontroll) er på plass, noe som dermed ville kunne avdekke svikt eller forbedringsområder i det selvmordsforebyggende arbeidet på enhetsnivå.

7. Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• lov om helsepersonell mv.
• lov om pasientrettigheter
• lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• forskrift om pasientjournal
• forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen eller levert under tilsynsbesøket:

• oversikt over dokumentene i kvalitetssystemet til Avdeling for akutt- og kortidspsykiatri
• oversikt over dokumentene i kvalitetssystemet til divisjonen
• oversikt over overordnede prosedyrer
• prosedyrer:
  Vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning,
  Overordnede retningslinjer for journal i Divisjon psykisk helsevern.
  Formelle kvalitetskrav ved behandlingsstart-/innleggelse - en minstestandard.
  Formelle kvalitetskrav ved behandlingsavslutning/utskrivelse - en minstestandard
  Prosedyre for innleggelse i Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri.
  Veileder til innkomstsamtale - Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
  Sjekkliste ved innkomst
  Utskrivelsesprosedyre - Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
  Sjekkliste ved utskrivelse, Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
  Retningslinjer for kontakt mellom forvakt og bakvakt
  Tiltak ved uteblivelse fra øyeblikkelig-hjelpinnleggelse eler elektiv innleggelse i avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
  Informasjon / samarbeide med pårørende ved utskrivelse
  Avklaring av ansvar når flere overleger er involvert i behandling / vurdering av samme pasient
  Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
  Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  Observasjon av innlagte pasienter ved selvmordsrisiko
  Rutiner ved selvmord hos pasienter innlagt i Divisjon Psykisk helsevern.
  Oppfølging av etterlatte etter selvmord
  Oppfølging av medpasienter etter selvmord.
  Oppfølging av personale ved selvmord.
  Dokumentasjon og melding ved selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.
  Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord
• Årsrapport TQM helse – hendelser og avvik i 2009, Avdeling for Akutt- og korttidspsykiatri
• Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko - Innhold i opplæring på avdelingsnivå
• organisasjonskart for divisjonen og avdelingen
• Handlingsplan 2009 -2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Strategisk utviklingsplan 2009 – 2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Innmelding til årlig melding 2009 for Helse Sør-Øst RHF
• liste over ansatte
• liste over de siste 60 utskrevne pasientene fra enheten
• Ledelsens gjenomgåelse – overordnet risikovurdering og handlingsplan for Sykehuset Innlandet
• Årsavtale 2009 mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef
• notat om kompetanse og kompetanseoppbygging
• notat om opplæring av nytilsette
• Sjekkliste for nytilsatte og vikarer ved Enhet for Mottak del 1 og del 2
• Instruks for ansvarlig sykepleier-/ vernepleier på kveld -/ natt -/ helg, samt dagtid når enhetsleder eller ass.avd.spl. er borte.
• Behandling av anmerkninger og avvikshendelser med tilleggsnotat Enhet for Mottak
• Årsavtale 2009 mellom avdelingssjef og enhetsleder v/A2 Enhet for mottak
• utkast til stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• utkast til rekrutteringsdokument for seksjonsleder
• samlerapport for hendelser i TQM helse12.4 – 1.8.2010.
• revisjonsrapport, intern revisjon datert 22.4.2010referat fra personalmøter
• perm for nyansatte leger
• perm for nyansatte pleiere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 60 elektroniske pasientjournaler
• elektronisk kvalitetssystem
• rapport fra internrevisjon våren 2010
• avvik meldt i TQM fra april 2010
• div. møtereferat

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• varsel om tilsyn datert 27.april2010
• følgebrev til dokumentasjonen datert 29. mai2010
• innhenting av supplerende dokumentasjon i brev datert 25. juni2010
• følgebrev til supplerende dokumentasjon i brev datert 5. juli2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Beathe Horten, revisor
Beate Golten, revisor
Bjørn Angell Knutsen, revisor
Jon Iver Fougner, revisjonsleder