Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser, Poliklinikk og døgnenhet 2010

Sammendrag

Tilsynet undersøkte hvordan enheten kartla og vurderte selvmordsrisiko igjennom behandlingsforløpet, oppfølging når pasienter uteble fra timeavtaler, innleggelser eller etter permisjoner samt journalføring av vurderingene. Vi fokuserte på hvordan sykehuset sikret at tjenestene ble utført forsvarlig.

Vi fant ingen avvik fra lov eller forskrift.

Dato: 8.desember 2010

Jon Iver Fougner
revisjonsleder

Anne-Beathe Horten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser i perioden 27.april 2010 – 8. desember 2010. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomfører i år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klagesaker og saker som er meldt til Helsetilsynet etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Helsetilsynet gjennomfører samme tilsyn ved fire enheter i divisjonen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF gir tilbud til befolkningen i Hedmark og Oppland.

Divisjon Psykisk helsevern er fylkesovergripende og består av to psykiatriske sykehus; Reinsvoll og Sanderud, 5 distriktspsykiatriske sentra og 5 barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger.

Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering har enheter på både Sanderud og Reinsvoll. Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser ligger på Sanderud.

Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser utreder og behandler unge mennesker i forbindelse med første episode med psykose. Enheten består av:

• poliklinikk som driver utredning i tett samarbeid med kommunene, fastleger, BUP og DPS
• døgnenhet med 8 senger som tilbyr et strukturert utredningsopphold på 16 uker til unge mennesker med mistanke om utvikling av schizofreni eller schizofrenilignende lidelse.
• overføringsteam, en døgnenhet med 4 leiligheter med tilbud om et forlenget behandlingsopphold i sykehuset etter utredningsopphold på døgnenheten.

Tilsynet omfattet poliklinikken og døgnenheten.

Enheten mottar omlag 100 henvisninger hvert år og halvparten av disse følges opp med utredning av enheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.mai2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. september2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22. september2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte:

• kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko igjennom behandlingsforløpet
• journalføring av vurderingene
• oppfølging når pasienter ikke møtte til timeavtale, innleggelse eller ikke kom tilbake fra permisjon

Vi hadde fokus på hvordan sykehuset sikret at tjenestene på disse områdene ble utført forsvarlig og så på rutiner og prosedyrer, kompetanse, kontroll og styring.

50 pasientjournaler ble gjennomgått, de siste 40 som var henvist og hadde vært til første vurdering og de siste 10 utskrevne fra sengeposten.

5. Funn

Vi har ikke funnet grunnlag for å gi avvik fra lov eller forskrift på områdene vi har ført tilsyn med.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Det er lagt stor vekt på familiesamarbeid.
• Det finnes funksjonsbeskrivelser for ledere og spesialister.
• Enheten har en bevissthet om hvilke områder av driften hvor det var behov for skriftlige prosedyrer.
• Vurderingene ble kontrollert ved startmøter, utredningsmøter og avsluttende møter (poliklinikken) og torsdagsmøter (døgnenheten).
• Journalkontroller har blitt gjennomført siden mai i år.

6. Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• lov om helsepersonell mv.
• lov om pasientrettigheter
• lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• forskrift om pasientjournal
• forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumenter fra enheten:

• Beskrivelse av enhet for tidlig intervensjon ved psykose
• Handlingsplan divisjon Psykisk helsevern 2009
• Hendelser i Sykehuset Innlandet HF år 2010 psykosebehandling og rehabilitering
• Kompetanseoversikt Poliklinikk
• Grunnleggende opplæringskurs
• Medikamentkurs
• Om lege-psykologmøte
• Meldesaker til kvalitetsråd
• Overordnede styrende dokumenter SI
• Oversikt B1-mannskap karriereplan (2)
• Oversikt over psykosebehandling og rehabilitering EK
• Sjekkliste enkeltpasient Orginal pr 18.05.10 – kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• Sjekkliste Journalkontroll 25.05.10 (for journalgjennomgang)
• Sjekkliste kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko 20.05.10 Original (for journalgjennomgang)
• Sommervikarundervisning 2009
• Tilsyn enhet for tidlig intervensjon Sanderud september 2010 (oversikt over dokumenter)

Dokumenter fra avdelingen:

• Årsavtale mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef 2009
• Plan for journalgjennomgang/internkontroll 2010-2011
• Læringssløyfe ved alvorlige hendelser og avvik
• Implementering av prosedyrer på avdelingsnivå
• Behandling og vurdering av søknader til avdelingens enheter på Sanderud
• Mandat lege/psykologmøte
• Funksjonsbeskrivelse assisterende enhetsleder Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser Overføringsteam
• Funksjonsbeskrivelse assisterende enhetsleder Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser Døgnutredning
• Funksjonsbeskrivelse enhetsleder Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser
• Funksjonsbeskrivelse overlege Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser Døgnutredning og Overføringsteam
• Funksjonsbeskrivelse overlege Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser Poliklinikk
• Funksjonsbeskrivelse psykologfaglig rådgiver Enhet for tidlig intervensjon ved psykoser Poliklinikk
• Mandat for kvalitetsråd
• Ledelsens gjennomgang
• Årsmelding 2009

Dokumenter fra divisjonen:

• Organisasjonskart divisjon og avdeling
• Oversikt over divisjonens kvalitetssystem og overordnede styrende dokumenter
• Divisjonsvise prosedyrer
• Prosedyre, avvikshendelser mellom kommuner og SI
• Prosedyre, behandling av anmerkninger og avvikshendelser
• Prosedyre, saksgang for klage- og erstatningssaker
• Prosedyre, vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning
• Vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning,
• Overordnede retningslinjer for journal i divisjon psykisk helsevern.
• Formelle kvalitetskrav ved behandlingsstart-/innleggelse - en minstestandard.
• Formelle kvalitetskrav ved behandlingsavslutning/utskrivelse - en minstestandard
• Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
• Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• Observasjon av innlagte pasienter ved selvmordsrisiko
• Rutiner ved selvmord hos pasienter innlagt i Divisjon Psykisk helsevern.
• Oppfølging av etterlatte etter selvmord.
• Oppfølging av medpasienter etter selvmord.
• Oppfølging av personale ved selvmord.
• Dokumentasjon og melding ved selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.
• Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord
• Handlingsplan 2009 -2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Strategisk utviklingsplan 2009 – 2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Strategisk utviklingsplan Divisjon Psykisk helsevern 2009
• Årsrapport til Helse Sør-Øst 2009 fra SI

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• pasientjournaler: de 40 siste henviste til enheten som hadde vært inne til første vurdering og de 10 siste utskrevne pasientene fra døgnenheten
• EK – kvalitetssystemet, nye/endrede prosedyrer fra 9. september 2010, bl.a.:
  - Personalmøtet
  - Sjekkliste for nytilsatte
  - Rapport
• Rapport fra gjennomgang av 10 journaler 9. juni 2010
• Avvik meldt i TQM fra april 2010
• Div. møtereferat
• Prosedyrer som ble skrevet ut og mottatt under revisjonsbesøket:
• Kartlegging av selvmordsrisiko i døgnenhetene, samt sjekkliste, datert 9. september 2010
• Utredningsmøte på B1, datert 28. mai 2010.
• Behandlingsansvar i poliklinikken, datert 28. mai 2010.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark

• varsel om tilsyn datert 27. april 2010
• oversendelse av dokumentasjon ultimo mai 2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Beathe Horten, revisor
Bjørn Angell Knudtzen, revisor
Åse Kongsvold, revisor
Jon Iver Fougner, revisjonsleder