Rapport fra tilsyn med fastleges utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens Åsnes kommune 2011

Tilsynet ble gjennomført 9.5.2011 og omfattet hvordan du gjennomfører utredning ved mistanke om mental svikt hos eldre og din medisinske oppfølging av personer med demens. Det omfattet også ditt samarbeid med kommunens pleie- og omsorgstjeneste på dette området.

Det betyr at dette er et tilsyn med en begrenset del av virksomheten din og ikke en total gjennomgang av praksisen.

Foreløpig rapport ble sendt herfra 24.5.2011 og du kom med dine kommentarer til denne i brev datert 14.6.2011. Du har en del kommentarer knyttet til tilgjengeligheten for hjemmesykepleien hos deg, som du mener ikke er spesielt dårlig. Du har dessuten en del kritiske merknader til kommunens bidrag i samhandlingen, spesielt knyttet til resept- og medikamenthåndtering. Vi kan ikke se at det rokker ved det som står i rapporten om at hjemmesykepleien opplever samhandlingen med deg som vanskelig. Vi endrer derfor ikke det som står i rapporten om dette. Dette forholdet vil ikke være gjenstand for noen oppfølging fra vår side i forbindelse med denne rapporten. Samhandlingen med hjemmesykepleien er dessuten tema i en annen tilsynssak i forhold til deg – vår ref. 2011/2960. Et eventuelt behov for oppfølging på dette området vil bli ivaretatt ved vår behandling av den saken. Vi følger også opp Åsnes kommunes hjemmesykepleie etter tilsynet 10. og 11.5.2011, se vedlagte kopi av rapporten.

Du har også kommentert din egen journalføring, men vi oppfatter ikke at du har innvendinger til det som står i rapporten. Vi kommer tilbake til dette senere i rapporten.

Spesielle forhold ved virksomheten

Du er fastlege i Åsnes kommune med 1238 pasienter på lista (18.5.2011). Det er ingen ledige plasser på lista. Du driver ikke sammen med andre leger og har ikke tilsatt hjelpepersonale. Det betyr at du selv må sørge for blant annet å besvare alle henvendelser på telefon og på døra, samt ta blodprøver. Du beskriver selv lange arbeidsdager og korte ferier. Ved fravær er det to av de andre fastlegene i kommunen som pleier å stille opp.

Tilsynsaktiviteter

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• et kort innledende orienteringsmøte
• intervju
• gjennomgang av 5 journaler sammen med deg på PC-skjermen
• oppsummerende møte

Fra Helsetilsynet deltok ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt og seniorrådgiver/ sykepleier Irene Hanssen.

Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• helsepersonelloven
• fastlegeforskriften
• journalforskriften

Om kriterier for tilsynet

En av de sentrale bestemmelsene i dette tilsynet er kravet i helsepersonelloven § 4 om at helsepersonell skal drive sin virksomhet forsvarlig. Forsvarlighetskravet er en såkalt rettslig standard. Den vil til enhver tid innrette seg etter de medisinsk-faglige anbefalinger som gis innenfor de aktuelle områdene. Det innebærer at det settes en minstestandard der det i noen grad godtas at man fraviker fra hva som er faglig godt før det anses uforsvarlig.

Denne bestemmelsen gir i seg selv ingen anvisning på hvordan forsvarlig utredning og oppfølging av demens skal være. Statens helsetilsyn har derfor utarbeidet en konkretisering og operasjonalisering av forsvarlighetskravet som vi bruker ved dette tilsynet. Disse kriteriene er basert både på hva som ligger i forsvarlighetskravet generelt og på faglige retningslinjer og lignende på området. For dette tilsynet er det bl.a. avholdt møter med sentrale personer i det allmennmedisinske fagmiljøet.

Utredning

Kriterier

Den samlede utredningen må omfatte:

• anamnese med komparentopplysninger med vekt på:
• reduserte intellektuelle og emosjonelle funksjoner
• hukommelse
• ADL-funksjoner
• naturlige funksjoner
• klinisk undersøkelse
• vanlig status
• orienterende nevrologisk undersøkelse
• vurdering av behovet for tilleggsundersøkelser
• kognitive tester (evt. i samarbeid med den kommunale pleie-og omsorgstjenesten (PLO))
• blodprøver
• CT/MR
• diagnostisk og differensialdiagnostisk vurdering

Journalen skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger slik at legen kan utrede og følge opp pasienten over tid. Vurderinger og aktiviteter må beskrives, nevnes eller kunne forstås ut fra sammenhengen

Resultat

1. Du beskrev muntlig hvordan du utredet pasienter med mistanke om demens. Den praksis du beskriver både generelt og i forhold til enkeltpasienter kan ikke anses som uforsvarlig. Du gjør ikke orienterende nevrologisk undersøkelse, noe som bør gjøres på disse pasientene.
2. Hos en av pasientene (IJB) hadde sykehuset i epikrisen etter en innleggelse i juni 2010 reist spørsmålet om begynnende demens. CT tatt under oppholdet viste betydelig degenerativt substanstap og de anbefalte videre oppfølging fra deg. Det gjorde du ikke og du henviste heller ikke til geriatrisk team.
3. Journalene inneholder ikke nødvendige og relevante opplysninger om symptomer, funn og vurderinger. Det er ikke mulig å følge forløpet av en utredning i journalen. Du opplyser at du husker pasientene godt og at det derfor ikke er nødvendig å skrive så mye i journalen.

Oppfølging

Kriterier:

• Pasient og pårørende informeres
• pleie og omsorg informeres
• Acetylkolinesterasehemmere (AKH) tilbys ved indikasjon
• ved utprøving av AKH må det etableres ordninger med hyppige tilbakemeldinger fra pårørende eller PLO
• ved videre behandling med AKH må det være oppfølging hver 4. – 6. måned
• regelmessig oppfølging hver 6. – 12. måned for å
• vurdere eventuelt progresjon av sykdommen
• vurdere endring i hjelpebehov
• vurdere utvikling av annen sykdom

Resultat

1. Du beskriver muntlig hvordan oppfølgingen foregår. Den praksis du beskriver både generelt og i forhold til enkeltpasienter kan ikke anses som uforsvarlig. Du tilbyr i liten grad AKH idet du mener at bivirkningene sannsynligvis vil være større enn de positive virkningene. Pasientene ønsker dessuten heller ikke slik behandling i følge deg.
2. Journalene inneholder ikke nødvendige og relevante opplysninger om plan for oppfølging, hvordan oppfølgingen faktisk foregår og hva som ble resultatet. Dette gjør det vanskelig å følge utviklingen i pasientforløpet.

Samarbeid med pleie og omsorgstjenesten

Kriterier

• Fastlegen samarbeider med kommunale tjenester ved behov
• Fastlegen medvirker til hensiktsmessige og effektive samarbeidsordninger på systemnivå
• Det er tydelig og klar arbeidsfordeling mellom lege og PLO på sentrale områder

Resultat

1. Du opplyser at du har hatt ønske om faste møtetidspunkter med hjemmesykepleien men at det ikke har vært mulig å få til fra deres side pga mangel på tid. Det er derfor kontakt ved behov, ved at de legger en lapp i en kurv ute i resepsjonen og at du legger svar tilbake samme dag eller dagen etter. Hjemmetjenesten opplyser at de opplever samhandlingen med deg som vanskelig bl.a. fordi tilgjengeligheten er dårlig når du ikke har hjelpepersonale.
2. Innholdet i denne kontakten er i svært liten grad journalført, slik at det ikke er dokumentert verken hva som var problemstillingen eller hva som ble avtalt. Dette gjør det også vanskelig å følge utviklingen i pasientforløpet.

Samlet vurdering

Du beskriver muntlig en praksis som ikke kan anses uforsvarlig. Vi finner imidlertid ikke særlige spor av denne praksisen i journalene. Det er ikke forsvarlig å basere legevirksomheten på egen hukommelse til erstatning for journalen. Journalføringen din er så mangelfull at vi bedømmer den som uforsvarlig etter helsepersonelloven § 4 jf helsepersonelloven § 40.

Helsepersonelloven § 4 (1. og 2. ledd):

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonelloven § 40:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Avslutning

Tilsynet har avdekket svært mangelfull journalføring hos deg noe som representerer et brudd på helsepersonelloven § 4 jf § 40. Det betyr at du må forbedre journalføringen din slik du skriver at du skal forsøke å gjøre.

Dette tilsynet vil ikke bli avsluttet før du har godtgjort at du har gjennomført tilstrekkelige endringer i journalføringen din. Vi ønsker derfor en rapport fra deg pr. 31.10.2011 der du redegjør for de endringer du har gjennomført og dokumenterer det ved å oversende kopi av 5 journaler. Vi ønsker kun journalnotater for 2011.

Med hilsen

Sven Anders Haugtomt
fungerende fylkeslege

Irene Hanssen
seniorrådgiver

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes ut uten signatur.

Kopi: Statens helsetilsyn

Åsnes kommune 2270 FLISA