Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Dato: 22.6.2011

Irene Hanssen
revisor

Jørn Kroken
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsnes kommune i perioden 2.3.2011 – til 22.6.2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åsnes kommune har 7597 innbyggere pr. 1.1.2011. Andel eldre over 80 år utgjør 8,3 %, noe som utgjør en høy andel av befolkningen sammenlignet med landsnittet som er 4,5 %.

Kommunens helse og omsorgstjeneste er organisert med en virksomhetsleder underlagt rådmannen. Virksomhetsleder har det økonomiske, faglige og personalmessige ansvar for hjemmetjenestene. I hjemmetjenesten er det 2 soneledere for hjemmebaserte tjenester hvor den ene oppfatter seg som leder for både hjemmesykepleien og hjemmehjelp/praktisk bistand, mens den andre bare har ansvar for hjemmesykepleien. I tillegg er virksomhetsleder også ansvarlig for et aldershjem og 4 bofellesskap/omsorgsboliger. Kommunen har et interkommunalt samarbeid som omfatter ulike kommunelegeoppgaver og har for tiden 9 fastleger. Det er i februar 2011 opprettet et demensteam for utredning av personer med demens hvor sykehjemslege omfattes av teamet. Medlemmene i demensteamet har frikjøpt tid fra annen ordinær stilling.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.3.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 11.5.2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket og dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.5.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig/bofellesskap.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.

Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen vil også omfatte internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1. Det er ikke etablert et system som ivaretar at observasjoner som kan tyde på demenssykdom blir fulgt opp i tilstrekkelig grad. Demensteamets erfaringer med at henviste pasienter har langtkommen demens tilsier at tiltak bør iverksettes på tidligere tidspunkt. Under journalgjennomgangen fant vi pasienter som burde vært på kommunens liste oversendt oss. (gikk på Exelon- plaster).

2. Hjemmehjelperne har dokumentasjonsplikt i sin arbeidsbeskrivelse som ikke er kjent eller følges, har ikke tilgang til Profil og det er ingen faste møtepunkter mellom hjemmesykepleien og hjemmehjelperne for informasjonsutveksling.

3. Demensteamet har ikke rutiner som sikrer at rapporter utarbeides og dokumenteres.

4. Det er ikke iverksatt spesielle tiltak for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteutøvelsen for personer med demenssykdom og deres pårørende.

5. Det er opprettet problemområde i Profil om kognitiv svikt og/eller hukommelse, men de inneholder ikke mål, tiltak og evaluering. Noen journalnotater inneholdt observasjoner om hukommelsesvikt og forvirring uten at vurderinger og konklusjoner er dokumentert.

6. Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som skal registreres (prosedyre for dokumentasjon). Det foreligger både en elektronisk journal og flere kilder av papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor. Journalføringen er sporadisk.

7. Kommunen har ikke skriftlig prosedyre for oppfølging av demenssykdom. Det er uklart hvilken rolle demensteamet skal ha.

8. Det er ikke etablert faste møtefora mellom fastlegene og hjemmetjenesten/demensteam hvor pasienter drøftes.

9. Det er uklart hvem som har ansvar for oppfølging, evaluering og kontroll av tjenesteutøvelsen på dette området.

10. Det foreligger ikke rapportering på tjenesteproduksjon (omfang og kvalitet)

11. Det er flere arenaer/møtepunkter for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på dette området, men ut fra referatene har ikke utfordringer ved demenssykdom vært tema.

12. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området.

13. Det er ikke meldt avvik på dette området. Avvikene går mye på glemte/utelatte tjenester som også kan berøre tjenester til personer med demens. Totalt 42 i sør og 35 i nord i 2011.

14. Kommunen har ikke vurdert kompetansebehovet på dette området.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1. Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, høyde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak). Utarbeidet prosedyre brukes i liten grad.

2. Det foretas ikke systematisk utredning og iverksetting av eventuelle tiltak for å forebygge og behandle underernæring der risiko for underernæring er identifisert.

3. Det foretas ikke systematisk evaluering og justering av iverksatte tiltak for å forebygge og behandle underernæring

4. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er lite kjent i hjemmetjenesten

5. Det er opprettet område/tiltaksplan om ernæring som sporadisk inneholder mål, tiltak og evaluering. Både ernæring og vekt blir brukt for dokumentasjon av observasjoner.

6. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for tilrettelegging av måltider og kartleggingsskjema for mat og drikke er ikke utarbeidet.

7. Hjemmehjelperne har dokumentasjonsplikt i sin arbeidsbeskrivelse som ikke er kjent eller følges, har ikke tilgang til Profil og det er ingen faste møtepunkter mellom hjemmesykepleien og hjemmehjelperne for informasjonsutveksling.

8. Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som skal registreres (prosedyre for dokumentasjon). Det foreligger både en elektronisk journal og flere kilder av papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor. Journalføringen er sporadisk.

9. Det er uklart hvem som har ansvar for oppfølging og kontroll av tjenesteutøvelsen på dette området.

10. Det foreligger ikke rapportering på tjenesteproduksjon (omfang og kvalitet)

11. Det er flere arenaer/møtepunkter for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på dette området, men ut fra referatene har ikke utfordringer ved ernæring vært tema.

12. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området

13. Det er ikke meldt avvik på dette området. Avvikene går mye på glemte/utelatte tjenester som også kan berøre tjenester til personer hvor det foreligger ernæringsmessig risiko. Totalt 42 i sør og 35 i nord i 2011.

14. Kommunen har ikke vurdert kompetansebehovet på dette området.

6. Virksomhetens styringssystem

 

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er ikke helt klart og oppgavene er uklart fordelt. Den faglige styringen framsto som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Det var dermed usikkert om vedtatte tiltak ble fulgt opp i organisasjonen. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen og gjør organisasjonen sårbar ved eventuelle utskriftninger. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var sporadisk kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) veldig sporadisk kjent for de ansatte i kommunen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter på området demens. Tilsvarende var ikke utarbeidet for ernæring, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen. Kommunens fagsystem levert av Praktisk prosedyrer i sykepleietjenesten PPS var ikke i aktivt bruk.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring på disse områdene.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som betyr at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

 

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven
    - Forskrift om internkontroll
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
    - Forskrift om pasientjournal
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Åsnes kommune
  • Organisasjonskart for hjemmetjenesten
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten
  • Innholdsliste i kommunens kvalitetssystem IKKS
  • Målsetting for helse- og omsorgstjenestene
  • Arbeidsbeskrivelse for virksomhetsleder hjemmetjenesten
  • Arbeidsbeskrivelse for mellomledere i hjemmetjenesten
  • Arbeidsbeskrivelse for områdeleder Åsnes sør
  • Arbeidsbeskrivelse for områdeleder Åsnes nord
  • Arbeidsbeskrivelse for avdelingsleder ved Hof aldershjem/Heimly omsorgsboliger
  • Div stillingsbeskrivelser for Hof aldershjem
  • Div stillingsbeskrivelser for Sønsterud bofellesskap
  • Arbeidsbeskrivelse for hjelpepleier/fagarbeider/helsearbeider i hjemmetjenesten
  • Arbeidsbeskrivelse for hjelpepleier/fagarbeider/helsearbeider i hjemmetjenesten med spesielt ansvar for medisinsk forbruksutstyr
  • Arbeidsbeskrivelse for sykepleier i hjemmetjenesten
  • Arbeidsbeskrivelse for sykepleier i hjemmetjenesten med spesielt ansvar for trygghetsalarmer
  • Arbeidsbeskrivelse for hjemmehjelp/fagarbeider u hjemmetjenesten
  • Fadderliste for nytilsatte medarbeidere
  • Prosedyre for PPS
  • Prosedyre for kartlegging av ernæring ved førstegangsvurdering/besøk
  • Beskrivelse av virksomhetens praksis vedrørende utredning og oppfølging av demenssykdom/mistanke om kognitiv svikt
  • Serviceerklæring for demensteam
  • Serviceerklæring for korttidsopphold ved Åsnes sykehjem
  • Prosedyre for saksbehandlingsprosess pleie- og omsorgssaker
  • Oversikt over maler til bruk i saksbehandling
  • Beskrivelse av avviksmeldinger i hjemmesykepleien
  • Skjema for intern avviksrapportering
  • Informasjon om ”Hvorfor melde avvik”
  • Overordnet styringskort 2009-2010
  • Årsmelding for hjemmetjenesten 2010
  • Pasientliste for personer med demensdiagnose eller under utredning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler
  • Nytt organisasjonskart for Åsnes kommune
  • Referat fra ledergruppemøter i 2011
  • Referat fra hjemmehjelpsmøter i 2011
  • Referat fra områdemøter
  • Blåbok
  • Reseptbok
  • Beskjedbok
  • Dagbok
  • Kveldsbok
  • Nattbok
  • Arbeidslister
  • Prosedyre for kvalitetsutvalg i hjemmetjenesten
  • Prosedyre for overordnet kvalitetsutvalg for HOreferat fra overordnet kvalitetsutvalg i 2009
  • Prosedyre for kompetansebehov for saksbehandlere
  • Veileder for kompetansekartlegging
  • Prosedyre for rapportering om gjennomførte opplærings/kompetanseutviklingstiltak
  • Prosedyre for brukerundersøkelser
  • Prosedyre for pålogging Profil
  • Prosedyre for IPLOS i Profil
  • Prosedyre for journallåser i Profil
  • Prosedyrer for systemansvarlig sine oppgaver
  • Prosedyre for opprette operatør i Profil
  • Prosedyre for tilgang/passord i Profil prosedyre for back-up rutiner Profil
  • Prosedyre for tilbakekall av mat for hjemmeboende

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Britt Holtet

Områdeleder Åsnes sør

X

X

X

Nils Lindeberg

Rådmann

X

X

X

Toronn Asdahl Brunsell

Virksomhetsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Randi Lindahl

Sykepleier og medlem av demensteam

X

X

X

Tone Opås

Sykepleier

X

X

X

Berit Hanestad

Områdeleder Åsnes nord

X

X

X

Trine-Lise Fredriksen

Sykehjemslege, fastlege og tilknyttet demensteam

X

 

X

Liv Hammeren

Omsorgsarbeider

 

X

X

Anne Karin Vold

Hjemmehjelper

 

X

X

Kirsten Strand

Avdelingsleder kontor

 

X

X

Kari Sveen Opås

Sykepleier

 

X

X

Mona Skara

Sykepleier/leder av demensteam

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier

Jørn Kroken, seniorrådgiver/spesialpedagog

Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist