Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helsevern, DPS Hamar i perioden 30.august 2011 – 27. april 2012.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke hvordan virksomheten behandlet henvisninger og om det ble journalført selvmordsrisikovurderinger.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for vår bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen er forsvarlig eller ikke.

Tilstrekkelig journalføring er en forutsetning for at personell har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring bekymring for om praksis er forsvarlig.

Beskrivelse av virksomheten

DPS Hamar har poliklinikk på Elverum, Hamar, ruspoliklinikk og sengeposter på Sanderud. Det er poliklinikken på Hamar vi har ført tilsyn med. Denne enheten dekker kommunene Hamar, Løten, Ringsaker og Stange.

Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble sendt 27.september2011.

Kontaktperson: Lill-Mona Tofthagen

Journalgjennomgang: 27.oktober 2011 gikk vi igjennom:

De siste 20 henvisningene for pasienter med depressive lidelser, derav de 10 henvisningene hvor pasientene har fått avslag.

40 journaler for pasienter som er henvist for depressive lidelser; De 20 siste pasientene som har vært til første konsultasjon og de 20 siste pasientene som hadde avsluttet behandlingen og sluttnotat var skrevet til fastlegen

Sluttsamtale ble gjennomført samme dag medElisabeth Damerell, Marianne Gade og Lill-Mona Tofthagen.

Tilsynslaget bestod av rådgiver Mona Engebretsen og assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner.

Hva tilsynet har undersøkt

Behandling av henvisninger

Vi undersøkte om

• henvisningene ble vurdert innen 30 virkedager
• henvisningene ble vurdert av psykologspesialist eller psykiater
• rett til nødvendig helsehjelp etter prioriteringsforskriften ble vurdert
• det ble satt bindende frist for helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp
• det ble gitt tilbakemelding til pasient, henvisende instans og fastlege
• det ved avslag ble opplyst om klageadgang, rett til fornyet vurdering og begrunnelse for avslaget

Dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger

Vi undersøkte om

• selvmordsrisikovurdering ble journalført ved første konsultasjon
• selvmordsrisikovurdering ble journalført ved avslutningen av behandlingen dersom det var en problemstilling ved starten av behandlingen

Funn

Behandling av henvisninger

Vi fant at kravene i de seks kulepunktene over var innfridd i samtlige journaler.

Dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger

I 4 av 18 journaler var det ikke journalført selvmordsrisikovurdering, eller hvorfor selvmordsrisikovurdering var utelatt, etter første konsultasjon.

I 1 av 16 epikriser var det ikke nedtegnet selvmordsrisikovurdering.

Vurdering

Manglene i dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger hos enkelte pasienter ble diskutert i sluttsamtalen. Samlet mener vi at regelverket for vurderinger av henvisninger og dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger blir fulgt. Mangelen i enkelte journaler gir ikke bekymring for at praksis er uforsvarlig.

Ved avslag på behandling ble det gitt gode begrunnelser og råd til den som henviste ut i fra sykehusets kjennskap til pasientene fra tidligere.

Regelverk

• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og klagenemnd
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Hamar 12. februar 2012

Jon Iver Fougner
revisjonsleder 

Mona Engebretsen
rådgiver