Rapport fra tilsyn med kommunale helsetjenester­ tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem ved Lyngholtet sykehjem, Elverum kommune 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Lyngholtet sykehjem i Elverum kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen tok sikte på å undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

• om tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
• om pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og samtykkekompetansen blir vurdert

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik:

Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A når det er behov for det.

Dette var blant annet basert på følgende:

• Flere mangelfulle forhold knyttet til vurdering av samtykkekompetanse. Det gjelder både kunnskap om selve begrepet og det å sørge for gode nok vurderinger.
• Når pasienten ytte motstand mot helsehjelpen hendte det at den ble gjennomført selv om man ikke hadde sikret seg at vilkårene var til stede og uten at det ble fattet vedtak.
• Kommunens ledelse var ikke kjent med svikten på disse områdene. Det ble ikke funnet grunnlag for merknader ved tilsynet.

Dato: 13.12.2011

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lyngholtet sykehjem i perioden 18.3 - 9.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet rred systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngholtet sykehjem er en tilrettelagt institusjon for pasienter med demenssykdom med plass til24 pasienter fordelt på 3 grupper med 8 pasienter på hver. Det er store og trivelige uteområder. Hver gruppe har en sykepleier i turnus i l 00% stilling med gruppelederfunksjon. Tilsynslegen er på sykehjemmet en dag i uka i 2-3 timer, ellers ordnes mye per telefon. Gerica brukes som dokumentasjonssystem. Enhetsleder har det overordende ansvar for hele sykehjemmet uten noen i stab eller merkantil støtte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 18. mars 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 5. oktober 2011.

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.

Oversikt ovr dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det var omvisning på sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 6.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter i sykehjem som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne gruppen pasienten blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har konkret undersøkt:

• om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Revisjonsfunn

Avvik:

Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak etter pasientrettighetslovens kapittel 4A når det er behov for det.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter §§ 4A-2 til og med 4A-5
• Forskrift om internkontroll § 4
• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a

Avviket bygger på følgende:

1. Vurdering av samtykkekompetanse blir ikke gjennomført ved behov, for eksempel ved motstand mot helsehjelpen ved at pasienten ikke vil være her eller motsetter seg hjelp til personlig hygiene.
2. I journalsystemet Gerica kan vurderinger av samtykkekompetanse journalføres på flere steder, for eksempel i legenotater og i brukerkortet under fliken "detaljer". Hos noen pasienter er det registrert ulikt om samtykkekompetansen på disse to stedene.
3. Det er ikke avklart hvem som har ansvar for vurdering av samtykkekompetanse.
4. Det er ikke kjent at tilbakeholdelse i institusjon med låste dører er et tvangstiltak.
5. Det finnes ingen prosedyre eller etablert praksis for behandling av saker som hører innunder pasientrettighetsloven kapittel 4A.
6. Sykepleierne har deltatt på fylkesmannens opplæring om pasientrettighetsloven kapittel4A, men annen systematisk opplæring er ikke gjennomført for pe:sonalet.
7. Personalets kunnskap om pasientrettighetsloven kapittel 4A og om samtykkekompetanse er mangelfull.
8. Ved motstand mot helsehjelpen blir det iverksatt tillitskapende tiltak. Hvis tiltakene ikke fører fram blir det i liten grad vurdert om helsehjelpen er nødvendig, og om det bør fattes vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel4A.
9. Det er fattet to vedtak etter at loven kom.
10. Det er fra juni 2011 meldt 4 avvik på pasienter som har rømt, men dette er ikke koblet til bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel4A.
11. Det er ikke laget oversikt over områder som utgjør en risiko for at lovens bestemmelser blir brutt.
12. Flere av forholdene som er påpekt over er ikke avdekket gjennom ledelsens rapporteringssystemer.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens har det overordnede ansvaret for sykehjemmet og skal sørge for at det drives i henhold til g]eldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf tilsynsloven§ 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasientrettighetsloven kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft l. januar 2009. A sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Kommunen har ingen skriftlige rutiner for hvordan saker etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skal håndteres. Vedtaksmalen og veiledning i utfylling av malen fantes tilgjengelig sammen med rundskriv IS-10/2008, men var lite kjent av personalet. Når nye prosedyrer nå blir utarbeidet er det dessuten viktig at kommunen samtidig har en plan for hvordan den skal gjøres kjent, innarbeides og hvordan kommunen skal vurdere om den har virket etter hensikten (evaluere). Jf. internkontrollforskriften § 4 g.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Det var ikke meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det nok i mindre grad kjent blant de ansatte hvilke avvik som faktisk forelå. Da kan man ikke forvente avviksmeldinger. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av internkontrollforskriften § 4 g.

Elverum kommune har ikke et oppegående internkontrollsystem. Det opplyses i brev av 24.11.2011 at per 25.5.2011 har kommunen utarbeidet og godkjent prosedyrer for internrevisjon og revisjonsplan for årene 2011-2013.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.november 1982
• Lov om pasientrettigheter av 2.juli 1999
• Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 2l.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Bemanningsliste, turnusoversikt og rutiner for dag, kvelds- og nattevakter
• Hovedmålsetting for Lyngholtet, gruppemålsetting og funksjonsinndeling
• Avviksprosedyre med skjema for melding om avvik
• Prosedyre for intern kontroll
• Opplæringsplan 2011-2013
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Journaler til24 pasienter hvorav ingen hadde vedtak etter 4A... eller var det to?
• Avviksregistrering
• Møtereferater

Ved tilsynsteamets gjennomgang av dokumentene, ble det i en pasientjournal funnet svært misvisende opplysninger om begrunnelsen for ikke å fatte vedtak om tilbakeholdelse i institusjon på grunn av fylkeslegens eventuelle omgjøring av vedtaket. Opplysningene var gitt til pårørende som ønsket at det skulle treffes vedtak på tilbakeholdelse i institusjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev med varsel om tilsyn datert 18.3.2011
• Oversendelse av dokumentasjon fra Elverum kommune datert 6.4.2011
• Oversendelse av program for dagene datert 13.9.2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass.fylkeslege Sven Anders Haugtomt, seniorrådgiver/jurist Inger Pedersen og seniorrådgiver/sykepleier Sissel Engebakken