Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Langelandhjemmet sykehjem i Kongsvinger kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen tok sikte på å undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • om tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • om pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og samtykkekompetansen blir vurdert

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik: Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A når det er nødvendig.

Dette var blant annet basert på følgende:

  • Flere mangelfulle forhold knyttet til vurdering av samtykkekompetanse. Det gjelder både kunnskap om selve begrepet og det å sørge for gode nok vurderinger.
  • Når pasienten Y,tte motstand mot helsehjelpen hendte det at den ble gjennomført selv om man ikke hadde sikret seg at vilkårene var til stede og uten at det ble fattet vedtak.
  • Kommunens ledelse var ikke kjent med disse forholdene.

Det ble ikke funnet grunnlag for merknader ved tilsynet.

Dato: 13.12.2011

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

Inger Pedersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Langelandhjemmet i perioden 6.9.2011-13.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og eventuelt korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Langelandhjemmet har 76 beboere (pluss noe variabelt overbelegg) inndelt i 7 team deriblant 2 skjermede team for demente: rød og blå med 10 pasienter på hvert team. Teamledere er fagarbeider og spesialhjelpepleier. Hvert team er tilknyttet en sykepleier/teamsykepleier med særlig ansvar for pasientene på demensgruppene, men alle sykepleierne er organisert i eget team som server hele sykehjemmet og tilkalles etter henvisning fra teamleder, kontaktperson eller beboer/pårørende. Sykepleierne har også et eget ansvar for å være oppdatert om pasientene i sitt spesielle ansvarsområde. Teamleder for sykepleierne har det øverste sykepleiefaglige ansvaret. Sykehjemslegen har en 16% stilling og er på avdelingen noen timer en dag i uka. Han kan ellers kontaktes ved behov. Profil er dokumentasjonssystemet. På Langelandhjemmet finnes også andre servicefunksjoner som kjøkken, kantine og vasker m.m.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.3.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 6.9. 2011.

Intervjuer: Det ble intervjuet 10 personer

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det var omvisning på begge demensgruppene.

Sluttmøte ble avholdt 7.9.2011

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter i sykehjem som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne gruppen pasienten blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har konkret undersøkt:

  • om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik

  • Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetslovens kapittel4A når det er nødvendig

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter §§ 4A-2 til4A-5
  • Forskrift om internkontroll
  • Kommunehelsetjenesteloven§ 1-3a

Avviket bygger på følgende:

  1. Vurdering av samtykkekompetanse blir ikke gjennomført ved behov (f.eks. når pasienten yter motstand mot helsehjelp eller når det er journalført at pasienten mangler innsikt og ikke skjønner sitt eget beste).
  2. Personalets kunnskap om samtykkekompetanse varierer.
  3. I Iplos-registreringene er mange av pasientene vurdert til å ha dårligste funksjonsnivå på områdene "beslutninger i dagliglivet" og "å ivareta egen helse". Likevel er det en oppfatning blant personalet at også disse pasientene har samtykkekompetanse.
  4. Det finnes ingen prosedyre eller etablert praksis for vurdering av samtykkekompetanse.
  5. Motstand mot helsehjelp blir identifisert, men fører ikke til at samtykkekompetansen blir vurdert.
  6. Ved motstand mot helsehjelpen blir det iverksatt tillitskapende tiltak. Hvis tiltakene ikke fører fram og helsehjelpen anses som nødvendig, blir den gjennomført med tvang. For eksempel personlig hygiene og sedering for å omgå motstand. I disse tilfellene blir det ikke fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel4A.
  7. Det er fattet få vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel4A etter at bestemmelsen kom.
  8. Ansvarlig for helsehjelpen foretar i liten grad helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
  9. Journalføringen på de områder tilsynet omfattet er mangelfull. Det gjelder blant annet motstand, tillitskapende tiltak, tvangstiltak og vurderinger i forhold til dette.
  10. Det har vært gitt opplæring om pasientrettighetsloven kapittel 4a, men den har ikke vært tilstrekkelig.
  11. Det er ikke tilstrekkelig sykepleierkompetanse tilgjengelig i teamene for å gjøre faglige vurderinger og fatte beslutninger knyttet til pasientens demenslidelse, herunder vurderinger knyttet til bruk av tvang.
  12. Det er ikke meldt avvik på området.
  13. Det er ikke laget en oversikt over områder som utgjør en risiko for at lovens bestemmelser blir brutt.
  14. Selv om ledelsen følger med på om rutiner m.v. etterleves, har den ikke avdekket de forhold som er påpekt over.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at kommunens virksomhet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Internkontrollforskriften stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Kommunens internkontroll er under oppbygging.

Demensteamene er organisert etter en modell der sykepleierne er i et eget team med ansvar for sine grupper/team og blir tilkalt etter behov. Teamledeme var fagarbeider/spesialhjelpepleier. Det var mange diskusjoner og drøftinger i teamene i forhold til tvang og tillitskapende tiltak, men det manglet faglige vurderinger og avgjørelse om videre tiltak. Det var en utbredt oppfatning om at alle pasientene på demensteamene hadde samtykkekompetanse. Kompetansen er generelt for svak om de ulike forhold som skal vurderes i saker etter pasientrettighetsloven kapittel4A. Dette gjelder særlig for sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, nødvendig helsehjelp og behovet for å fatte vedtak.

Å sørge for tilstrekkelig kompetanse og opplæring er en forutsetning for å yte forsvarlige tjenester til enhver tid og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4c.

Kommunen har rutine for hvordan tvang etter pasientrettighetsloven skal dokumenteres og prosedyre for bruk av tvang med veiledning i utfylling av vedtaksskjemaet. Disse var lite kjent. Rutinens virkningsgrad er imidlertid avhengig av at personalet på forhånd har kunnskaper om og et aktivt refleksjonsnivå omkring begrepet motstand og samtykkekompetanse. Når nye prosedyrer utarbeides er det viktig at det samtidig er en plan for hvordan den skal gjøres kjent for personalet og hvordan virksomheten skal vurdere om den har virket etter hensikten (evaluere), jf internkontrollforskriften § 4 g.

Risikovurderinger er ikke utarbeidet slik at fare for potensiell svikt kan avdekkes og forebygges, jf internkontrollforskriften § 4 f.

Det var meldt mange avvik, men ikke på området for tilsynet. Et velfungerende avvikssystem er en viktig måte for ledelsen å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene på. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av internkontrollforskriften § 4 g.

Kommunens ledelse var ikke kjent med at driften ikke foregikk i henhold til lovgivningen selv om man fulgte med på om rutiner m.v. ble etterlevd. Det viser at kommunen bør vurdere å iverksette forbedringstiltak i måten man gjør dette på, kanskje spesielt i forhold til hva man aktivt kontrollerer og hva man ber om rapport i forhold til, jf internkontrollforskriften § 4 g og h.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1985
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.november 1982
  • Lov om pasientrettigheter av 2.juli 1999
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering og beskrivelse av virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Kvalitetshåndbok
  • Stillingsbeskrivelser
  • Bemanningslister og tumusoversikt
  • Rutiner for 4a
  • Opplysninger omjoumalsystemet
  • Opplæringsplaner
  • Handlings- og kompetanseplan
  • Avviksbehandling
  • Ledelsens gjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til15 pasienter hvorav ingen hadde vedtak etter 4A
  • Avviksregistrering
  • Møtereferater
  • Kvalitetsmål- styringskort
  • Orientering om bruk av dokumentasjonssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 18.3.2011
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Kongsvinger kommune datert 26.4.2011
  • Oversendelse av program for dagene datert 15.8.2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Birkeland

enhetsleder

X

X

X

Liv Reidun Eriksen

hjelpepleier/teamleder

X

 

X

Hege Maastad

sykepleier

X

X

X

Svein Bjorhland

politiker

X

 

X

Ann Margret Mars

hjelpeleier

X

X

X

Birgitta Backman

hjelpepleier

X

X

X

Anne-Lise Solbergseter

omsorgsarbeider

X

X

X

Kjersti Lundgren

omsorgsarbeider/teamleder

X

X

X

Unni Sivesind

hjelpepleier/teamleder

X

X

X

Hege E Nymoen

hjelpepleier

X

 

X

Grethe Løken

Kommunalsjef velferd

X

X

X

Bente Tangen

vernepleier

   

X

Anita Waaler

hjelpepleier/teamleder

   

X

Curt Nordberg

sykehjemslege

 

X

 

Bernhard Caspari

rådmann

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Sven Anders Haugtomt, Sissel Engebakken og observatør Anne Solberg fra Statens helsetilsyn.