Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Merknad

Kommunen bør forbedre sin dokumentasjon og styring for å sikre forsvarlig oppfølging og evaluering av personer med demenssykdom.  

Dato: 16.6.2011

Irene Hanssen
revisor

Jørn Kroken
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rendalen kommune i perioden 4.2.2011 –16.6.2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rendalen kommune har 1974 innbyggere pr. 1.1.2011. Andel eldre over 80 år utgjør 9,1 %, noe som utgjør en høy andel av befolkningen sammenlignet med landsnittet som er 4,5 %.

Kommunens helse og omsorgstjeneste er organisert med en virksomhetsleder underlagt rådmann. Virksomhetsleder har det faglige og personalmessige ansvar for hjemmetjenestene, som også omfatter enheter som yter tjenester til funksjonshemmede, ergo/fysioterapi, helsestasjon, legekontor, barnevern og psykiatritjenesten. I hjemmetjenesten er det 2 soneledere for hjemmebaserte tjenester som omfatter både hjemmesykepleien og hjemmehjelp/praktisk bistand. Virksomhetsleder har også totalansvar for økonomi. Kommunen har fast ansatte kommuneleger, for tiden 2 årsverk. Det er videre opprettet et demensteam for utredning av personer med demens hvor kommunelege er medlem av teamet. Demensteamet har ikke frikjøpt tid fra annen ordinær stilling.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.2.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 12.4.2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.4.2011. 

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig/bofellesskap.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom
  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen vil også omfatte internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

 

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om internkontroll § 4.

  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er sporadisk kjent i hjemmetjenesten.
  • Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer på området, med de er ikke kjent og følges ikke av de ansatte.
  • Ved oppstart av hjemmesykepleie foretas det ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko.
  • Ved mistanke om risiko for underernæring foretas det ikke kartlegging og vurdering av ernæringsstatus (systematiske målinger av vekt, høyde og matinntak).
  • Det foretas ikke systematisk utredning, iverksetting, evaluering og justering av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.
  • Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som skal registreres (prosedyre for dokumentasjon). Det foreligger både en elektronisk journal og en papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor.
  • Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området.
  • Det er ikke vurdert kompetansebehov for tjenesteutøvelsen på dette området.
  • Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området.
  • Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på dette området.
  • Det foreligger ikke skriftlige rapporteringer om tjenesteutøvelsen på dette området.

Merknad

Kommunen bør forbedre sin dokumentasjon og styring for å sikre forsvarlig oppfølging og evaluering av personer med demenssykdom.

  • Prosedyre for ”Utredning av aldersdemens” inneholder demensteamets mandat, men følges ikke på alle områder. Det er blant annet ikke foretatt systematisk oppfølging og evaluering av de pasienter som har fått gjennomført en utredning.
  • Det er lite spor av at demenstemaet brukes til utforming og evaluering av tiltak til personer med demenssykdom.
  • Det er ikke iverksatt spesielle tiltak for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteutøvelsen for personer med demenssykdom.
  • Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området.
  • Det er ikke vurdert kompetansebehov for tjenesteutøvelsen på dette området.
  • Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området.
  • Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på dette området.
  • Det foreligger ikke skriftlig rapportering om tjenesteutøvelsen på dette området.

 

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart og oppgavene er fordelt. Den faglige styringen framsto imidlertid som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen og gjør organisasjonen sårbar ved eventuelle utskriftninger. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) veldig sporadisk kjent for de ansatte i kommunen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter på området demens. Tilsvarende var ikke utarbeidet for ernæring, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring på disse områdene.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som betyr at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

 

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Forskrift om internkontroll
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste av 9.3.2011 over pasienter som enten har fått diagnosen demens eller er under utredning for demenssykdom de siste 2 år.
  • Oversikt over innhold i kvalitetsperm kapittel A, B og C.
  • Årsmelding 2009 for Rendalen kommune
  • Administrativ organisering Rendalen kommune
  • Organisasjonskart for helse og omsorg
  • Liste over ansatte i helse og omsorg
  • Arbeidsbeskrivelse for soneledere for hjemmetjenesten A 3.9
  • Arbeidsbeskrivelse primærkontakt i hjemmetjenesten A 3.13
  • Arbeidsbeskrivelse hjemmehjelpere A 3.10
  • Introduksjon av nytilsatte i hjemmetjenesten A 3.7, vedlagt sjekkliste og evalueringsskjema
  • Prosedyre for samarbeid mellom legekontor, sykehjem og hjemmetjeneste A 4.1
  • Prosedyre for utredning av aldersdemens C 3.1
  • Prosedyre for tilpasset hjelp ved måltider C 4.2
  • Prosedyre for væske og ernæring C 4.1
  • Prosedyre for vurderingsbesøk A 1.02
  • Prosedyre for dokumentasjon og journalføring A 3.3
  • Prosedyre for avviksregistrering A 5.1, vedlagt skjema
  • Prosedyre for avviksbehandling A 5.2, vedlagt skjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler fra kommunens liste av 9.3.2011 over personer som er utredet for demenssykdom.
  • Pasientjournaler på de 10 siste pasienter som fikk innvilget hjemmesykepleier og/eller hjemmehjelp.
  • Pasientjournal på de 5 siste som har fått vedtak om matombringing.
  • Legevisittboka
  • Svarteboka med praktiske opplysninger om pasientene
  • Referat fra avdelingsmøter
  • Avviksskjema for 2010 og frem til 12.4.2011

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Lise Trøen

Rådmann

X

X

X

Jens Sandbakken

Kommunalsjef

X

X

X

Meret Granmo

Soneleder

X

X

X

Anne Merete Strandvik

Ergoterapeut og leder av demensteam

X

X

X

Berit Lillestu

Sykepleier og medlem av demensteam

X

X

X

Gøran Søderberg

Sykepleier

X

X

X

Ingunn Lervik

Hjelpepleier

X

X

X

Gerd Vardenær

Omsorgsarbeider og medlem av demensteam

X

X

X

Solveig Hangaard

Hjemmehjelp/fagarbeider

X

X

X

Eva Sveen

Hjemmehjelper

X

X

X

Knut Erlend Hagen

Kommunelege

X

 

X

Norvald Illevold

Ordfører

X

 

X

Synnøve Grøndal

Leder for driftsstyre

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Jørn Kroken, seniorrådgiver/spesialpedagog
Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier
Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist