Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen

hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Dato: 17.6.2011

Irene Hanssen
revisor

Jørn Kroken
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør-Odal kommune i perioden 18.2.2011 – 17.6.2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør-Odal kommune har 7831 innbyggere pr. 1.1.2011. Andel eldre over 80 år utgjør 5,4 %, noe som utgjør en høyere andel av befolkningen sammenlignet med landsnittet som er 4,5 %.

Kommunens helse og omsorgstjeneste er organisert med en kommunalsjef underlagt rådmann. Hjemmetjenesten er organisert med egen enhetsleder under kommunalsjefen. Denne enhetsleder har ansvar for hjemmesykepleie, hjemmehjelp/praktisk bistand i hjemmet, en HDO enhet, BPA, omsorgslønn og støttekontakt. Tjenestekontoret ligger også under denne enhetslederen. Soneleder er underlagt enhetsleder. Det er to soneledere for hjemmebaserte tjenester som omfatter både hjemmesykepleien og hjemmehjelp/praktisk bistand. Disse har 50 % stilling som avdelingsleder og 50 % stilling ute i tjenesten. Kommunalsjef har totalansvar for økonomi. Kommunen har en kommunelege direkte underlagt kommunalsjef. Det er videre opprettet et prosjekt som har etablert et ressursteam for utredning av personer med demens hvor NKS Skyrud Demenssenter AS deltar. Prosjektet er finansiert av Norske kvinners sanitetsforening som også driver Skyrud Demenssenter AS. En sykepleier ansatt på kommunens sykehjem har avsatt 1 dag i måneden til deltakelse i prosjektet som går ut dette året.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.2.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 4.5.2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5.5.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig/bofellesskap.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.

Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen vil også omfatte internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

 

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering og oppfølging av demenssykdom

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1. Det er ikke etablert et system som ivaretar at observasjoner som kan tyde på demenssykdom blir fulgt opp i tilstrekkelig grad. Det er uklart hvem som har ansvar for å sikre videre utredning og oppfølging, samt henvise saken til fastlege og/eller ressursteamet/demensteamet. Både lang ventetid for utredning og ressursteamets erfaringer med at henviste pasienter har langtkommen demens tilsier at tiltak bør iverksettes på tidligere tidspunkt. Prosjektets prosedyrer/skjema for utredning er ikke implementert i hjemmetjenesten.

2. Det sikres ikke at ressursteamets anbefalinger brukes til utforming og evaluering av tiltak til personer med demenssykdom.

3. Det er ikke iverksatt spesielle tiltak for å ivareta kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteutøvelsen for personer med demenssykdom.

4. Det er ikke opprettet problemområde i Profil om kognitiv svikt og/eller hukommelse som inneholder mål, tiltak og evaluering. Noen journalnotater inneholdt observasjoner om hukommelsesvikt og forvirring uten at vurderinger og konklusjoner er dokumentert.

5. Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som skal registreres (prosedyre for dokumentasjon). Det foreligger både en elektronisk journal og flere kilder av papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor.

6. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer eller etablert praksis på hvordan oppsummeringer fra ressursteamet gjøres kjent for hjemmetjenesten.

7. Kommunen har ikke skriftlig prosedyre for oppfølging av demenssykdom.

8. Det er uklart hvem som har ansvar for oppfølging og kontroll av tjenesteutøvelsen på dette området.

9. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for enhets/virksomhetsleder

10. Det foreligger ikke rapportering på tjenesteproduksjon (omfang og kvalitet)

11. Det er flere arenaer/møtepunkter for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på dette området, men det blir ikke journalført og/eller rapportert

12. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området

13. Det er ikke meldt avvik på dette området.

14. Det er vurdert at det er behov for økt kompetanse på dette området, men ingen ansatte i hjemmetjenesten deltok i 2010.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

1. Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, høyde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)

2. Det foretas ikke systematisk utredning og iverksetting av eventuelle tiltak for å forebygge og behandle underernæring der risiko for underernæring er identifisert.

3. Det foretas ikke systematisk evaluering og justering av iverksatte tiltak for å forebygge og behandle underernæring

4. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og er lite kjent i hjemmetjenesten

5. Det er ikke opprettet problemområde/tiltaksplan om ernæring som inneholder mål, tiltak og evaluering. Noen journalnotater under generell sykepleie inneholdt observasjoner om ernæring uten at det var foretatt nødvendige vurderinger og konklusjoner om oppfølging og tiltak.

6. Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som skal registreres (prosedyre for dokumentasjon). Det foreligger både en elektronisk journal og flere kilder av papirjournal uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor.

7. Utarbeidet skriftlige prosedyrer for tilrettelegging av måltider og kartleggingsskjema for mat og drikke er ikke i bruk.

8. Det er uklart hvem som har ansvar for oppfølging og kontroll av tjenesteutøvelsen på dette området. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for enhets/virksomhetsleder

9. Det foreligger ikke rapportering på tjenesteproduksjon (omfang og kvalitet)

10. Det er flere arenaer/møtepunkter med mulighet for tilbakemelding om tjenesteutøvelsen på dette området, men det blir ikke journalført/rapportert.

11. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området

12. Det er ikke meldt avvik på dette området

 

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart og oppgavene er fordelt. Den faglige styringen framsto imidlertid som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen og gjør organisasjonen sårbar ved eventuelle utskriftninger. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) veldig sporadisk kjent for de ansatte i kommunen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter på området demens. Tilsvarende var heller ikke utarbeidet for ernæring, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemet ikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring på disse områdene.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som betyr at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

 

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven
    - Forskrift om internkontroll
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
    - Forskrift om pasientjournal
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helse og omsorg (HO)
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten
  • Årsmelding 2008 for HO
  • Arbeidsmål for HO
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder i HO
  • Arbeidsbeskrivelse for sykepleier med daglig ansvar
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert sykepleier i hjemmetjenesten
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert hjelpepleier/omsorgsarbeider i hjemmetjenesten
  • Funksjonsbeskrivelse for hjemmehjelpere
  • Opplæringsplan for HRO 2010-2013
  • Skjema for medarbeidersamtale
  • Prosedyre for introduksjonsprogram for nyansatte
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Beskrivelse av kvalitetsutvalg
  • Beskrivelse av kvalitetsråd
  • Beskrivelse av kvalitetsgrupper
  • Oversikt over legemøter med hjemmesykepleien
  • Prosedyre for demensutredning i primærhelsetjenesten
  • Skjema for demensutredning i kommunehelsetjenesten (fra direktoratet)
  • Arbeidsbeskrivelse for regionalt ressursteam
  • Prosedyre for regionalt ressursteam
  • Samarbeidsavtale mellom NKS Skyrud Demenssenter, Sykehuset Innlandet HF og Glomdalskommunene om ressursprosjektet
  • Skjema for henvisning til ressursteamet
  • Informasjon om regionalt ressursteam
  • Oversikt over kontaktpersoner i ressursteamet
  • Eksempel på rapport fra ressursteam
  • Skjema for tilbakemelding fra fastlege
  • Mal for sykepleierapport i ressursteam
  • Sjekkliste for oppfølging i ressursteam
  • Skjema for registrering til ressursteam
  • Skjema for første henvendelse til ressursteam
  • Informasjonsbrosjyre om demens
  • Serviceerklæring for regionalt ressursteam for demens
  • Mal for vedtak om hjemmesykepleie
  • Prosedyre for tjenestekontoret
  • Informasjon til nye brukere av hjemmebasert omsorg
  • Beskrivelse av ansattes tilgang til regelverk
  • Mal og sjekkliste for omsorgssamtale
  • Samtykkeerklæring for innhenting av opplysninger
  • Søknadsskjema
  • Melding om endret bistandsbehov til tjenestekontoret
  • Plakat om verdighetsgarantien
  • Referat fra internundervisning om demens/ernæring
  • Kopi av program for kurs om behandlingslinjer
  • Drikkeliste
  • Registrering av avføring
  • Spiselister
  • Meny for matombringing
  • Prosedyre for matombringing til hjemmeboende
  • Prosedyre for å tilrettelegge måltider for brukere ute på bygda
  • Liste over pasienter med demensdiagnose eller under utredning
  • Liste over personer på venteliste hos ressursteam
  • Prosedyre for pasientjournal
  • Utskrivningsrutiner mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunen
  • Prosedyre for overføring av pasient fra hjemmebasert til institusjon i kommunen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidsbeskrivelse for sykepleier med ansvar for saksbehandling i hjemmebasert omsorg
  • Svarteboka
  • Legevisittboka
  • Pasboka
  • Referat fra avdelingsmøter i 2011
  • Oversikt over internundervisning i 2011
  • Oversikt over innmeldte avvik i 2010 og hittil i 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eivind Alnæs

Rådmann

X

X

X

Britt Spigseth

Varaordfører

   

X

Heidi Ilbråten

Hjelpepleier

X

X

 

Ingunn Arnesen

Avdelingsleder/sykepleier

X

X

X

Rønnaug Ullern

Avdelingsleder/sykepleier

X

X

X

Morten Einarsrud

Konst. kommunalsjef

X

X

X

Anne Moen

Enhetsleder

X

X

X

Bjørn Holtbråten

Sykepleier

X

X

 

Laila Kjølstad

Hjemmehjelp

X

X

X

Elin Amundsen

Hjemmehjelp

X

X

X

Anita Åstebøl

Sykepleier/saksbehandler

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier, Jørn Kroken, seniorrådgiver/spesialpedagog og Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist. Berit Staff Johnsen, seniorrådgiver/tannlege deltok som observatør.