Rapport fra tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ved Sykehuset Innlandet Elverum 2011

Innledning

Rappmten er utarbeidet etter tilsyn ved Sykehuset Innlandet Elverum, mtopedisk avdeling i perioden 30. august 2011 - 9. februar 2012.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Hedmark og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir, dvs. kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomføtt som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for vår bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter vi derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 5.

Rapporten omhandler bare regelverksbruddet som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

Beskrivelse av virksomheten

Avdelingen behandler pasienter fra sentrale Hedmark opererer ca. 370 hoftebrudd hvert år. Befolkningen i området er ca. 120 000. Avdelingen har spesialfunksjon for ryggkirurgi i innlandet. Avdelingen har 10 overleger inklusive avdelingssjef, 7 leger i spesialisering og 8 turnusleger.

Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble sendt 30. august 2011. Kontaktperson: sekretær May Nordli

Journalgjennomgang: 21. oktober 2011 gikk vi igjennom 43 journaler til pasienter i ASA klasse 3 eller 4 som var blitt opereti for hoftebrudd og som hadde fylt 80 år på operasjonstidspunktet  og som ble utskrevet i live. Pasientene ble valgt ut fra en liste over samtlige pasienter over 80 år (derav 2 100-åringer og 1 101-åring)   med hoftebrudd som hadde vært innlagt i 2011. Pasientene ble plukket ut slik at vi fikk jevn aldersmessig spredning, samtidig som vi kontrollerte at pasienter som var behandlet under ferieavviklingen var representert.

Sluttsamtale ble gjennomført samme dag med ass. avd. overlege Helge Wangen. Vi gikk da igjennom resultatene på alle områdene vi hadde undersøkt og drøftet forbedringer på områder hvor vi ikke fant brudd på regelverket.

Tilsynslaget bestod av rådgiver Sissel Engebakken og assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner. Fagsjef Marianne Noodt fra Statens helsetilsyn var tilstede som observatør.

Hva tilsynet har undersøkt

1.  Ventetid fra innleggelse til operasjon

Vi har undersøkt om pasientene er operert innen 48 timer etter innleggelse og om det er journalført medisinsk grunn hvis pasienter har ventet lenger.

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 rimer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at ovetredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

2.  Legemiddelbruk

Vi har undersøkt om det er innhentet opplysninger om hvilke legemidler pasienter bruker før operasjonen og om det er nedtegnet hvilke legemidler pasientene bruker ved utskrivelse.

Når pasienter legges inn på sykehuset, ovetiar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling  og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nodvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbmk skal videreformidles.

3.  Behandling av delir - kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom

Vi har sett i journalene etter tegn til forvirring, uro mv. som ikke var tilstede før bruddet, hvordan dette ble håndtert og eventuelt formidlet videre ved utskrivelse hvis pasienten ble skrevet ut før forvirringstilstanden var borte.

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal ra mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

4.  Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Vi har undersøkt hvordan avdelingen har journalført inntak av mat og drikke, om det er gjort vurderinger og eventuelle tiltak samt om ernæringsproblemer er formidlet videre til neste instans som følger opp pasienten.

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetienesten  vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

Funn og oppfølging av funn

1.   Ventetid fra innleggelse  til operasjon

6 pasienter ble operert mer enn 48 timer etter bruddet, men hos alle var det journalført medisinske grunner til utsettelsen.

2.  Legemiddelbruk

I 43 av 43 journaler var medikamenter journalført for operasjonen.

I 15 av 42 journaler (1 pasient døde under oppholdet) var det ikke nedtegnet i epikrisen hvilke medisiner pasientene brukte ved utskrivelse. Dette er brudd på journalforskriften §§ 8 og 9.

Hva har vi krevd som "godt nok"?

Uttrykket "Ingen endringer i faste medisiner" har vi akseptert.

Uttrykket "Resept på Fragmin og smertestillende" har vi ikke akseptert.

Kopi av medikamentkurven har vi ikke akseptert når det ikke er notett at den følger med. Vi er skeptiske til praksisen, fordi kopi av en kurve med små rubrikker, håndskrift mv. er så dårlig lesbar at risikoen for feil er for stor.

For den som skal gi helsehjelp til pasientene videre, må det ikke være tvil om hva som er faste medisiner, hva som er til bruk ved behov, navn, administrasjonsform, dosering, varighet og detaljer omkring Marevan og lignende.

3.  Behandling av delir- kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom

25 av 43 pasienter hadde en kjent demenstilstand ved innleggelsen.

Av de 18 ikke-demente var det notert forvirring hos 9 pasienter. Hos 6 pasienter var forviningen kortvarig. Ved utskrivelse var det dokumentert forvirring i 3 journaler. Oppfølgingen av disse pasientene ble drøftet i sluttsamtalen.

4.  Kartlegging og oppfølging av emæringsstatus

Svært mange av pasientene kom fra sykehjem informasjon om ernæringsstatus fulgte med ved innleggelsen. Dette samt kort liggetid begrenset hva som var naturlig og mulig å gjøre. Forhold omkring næringsinntak ble registrert. Ved mangelfullt inntak, ble det fulgt opp, for eksempel ved at pasienten fikk intravenøs væske. Eventuelle ernæringsproblemer  ble notert i dokumentasjonen som fulgte pasientene ved utreise.

Vi ber om at helseforetaket

1. analyserer hvorfor medikamenter ved utskrivelse ikke journalføres hos samtlige
2. lager en plan for å endre praksis

Ledelsens styring og oppfølging (internkontrollfokus) må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tidsfrist 1. april 2012.

Hva kreves for at tilsynet skal avsluttes?

Vi avslutter tilsynet når helseforetaket har iverksatt tiltakene og kontrollert at de fungerer.

Regelverk

•  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
•  Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
•  Forskrift om pasientjournal  av 21. desember 2000 (Journalforskriften).
•  Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

Hamar 9.2.2012

Jon Iver Fougner ass. fylkeslege