Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble avdekket innenfor de reviderte områdene.

Tilsynet avdekket et avvik:

Avvik:

Sykehuset har ikke god nok styring av behandling til eldre pasienter med slag til å forsikre seg om at denne behandlingen er innenfor det som er faglig forsvarlig.

Kommentar:

For at behandlingen av eldre slagpasienter skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves.

Styringssystem:

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Tilsynsmyndigheten har funnet mangler ved sykehusets styringssystem (internkontroll). Blant annet at grunnlaget for internkontroll vil være mangelfullt når det ikke eksisterer et velfungerende avvikssystem eller annet kartleggingsverktøy som ivaretar en realistisk og kontinuerlig kontroll med avdelingens utøvelse av pålagte helsetjenester og resultatene av disse. Dette blir nærmere omtalt i rapportens kapittel 5 og 6.

Dato: Hamar 10. mai 2011

Trude Vestli
revisjonsleder

Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum-Hamar i perioden 25. januar 2011 - 10.mai 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn som gjennomføres etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og organiserer all offentlig spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Divisjon Elverum – Hamar er en av ni divisjoner i Sykehuset Innlandet HF og omfatter Sykehuset Innlandet Elverum og Sykehuset Innlandet Hamar.

Medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet HF, Elverum har et opptaksområde som omfatter en befolkning på 61.000 personer i hele eller deler av 9 kommuner. Avdelingen er inndelt i to poster med til sammen 49 senger, 4 av sengene ved en av postene er til pasienter med hjerneslag. Medisinsk avdeling i Elverum ledes av en avdelingssjef og avdelingsoverlegen har det medisinskfaglige ansvar og ansvar for ledelse av legegruppen. Det ble i 2010 behandlet 88 pasienter med hjerneslag ved avdelingen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. januar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. mars 2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. mars 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes personer over 80 år.

Vi har valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen. For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

Tilsynet skal omfatte tidsperioden fra pasienten forlater akuttmottaket og fram til utskrivning.

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: ”Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer.”

Spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering og styring av virksomheten. Dette innebærer at det, ved behov, skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

 

5. Funn

Avvik:

Sykehuset har ikke god nok styring av behandling til eldre pasienter med slag til å forsikre seg om at denne behandlingen er innenfor det som er faglig forsvarlig.

Kommentar:

 

For at behandlingen av eldre slagpasienter skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. IK-forskriften § 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Bemanningen for pleiepersonellet er 5,15 årsverk på 4 senger. I nasjonale faglige retningslinjer er det anbefalt 1.5 – 2 årsverk pr seng. Avdelingen har ikke slagsykepleier på dagtid. Avdelingens overlegedekning er ikke ihht til nasjonale retningslinjer, som er 1 pr 5 senger. Fysio- og ergoterapeut er ikke på jobb i helg og høytid og det er ikke organisert opplæring av annet personell for å ivareta deres oppgaver. Logoped leies inn regelmessig, er med på møter to dager i uken og tilkalles ved behov, men er ikke tilgjengelig i skoleferier, funksjonen er i disse periodene ikke ivaretatt på annen måte. Opptrening ved svelgevansker ivaretas i stor grad av logoped og faller dermed bort i skoleferier. Pasienter kan bli skrevet ut uten å ha blitt tilsett av en overlege. Ledelsen har ikke gjennomført analyse av om bemanningen og organiseringen av de ansatte har konsekvenser for forsvarligheten i behandlingen av eldre slagpasienter. Sykehusledelsen benytter ”ledelsens gjennomgang” og har utarbeidet en handlingsplan. Disse inneholder imidlertid lite vurderinger av om handlingsplanen er iverksatt. Det foretas ikke rutinemessig registrering av behandlingsresultatene.
  • Sykehuset har egne faglige prosedyrer men disse er lite kjent og i bruk. De interne prosedyrene blir ikke regelmessig evaluert. Personalet henviste til manualer fra St. Olav og Ullevål og i liten grad til sykehusets egne prosedyrer. Sykehusledelsen har ikke rutiner som ivaretar kjennskap til personalets bruk av prosedyrer eller kontroll av om prosedyrer og rutiner følges.
  • Det er ikke konsekvent bruk av kartleggingsverktøy (NHISS) som det er krav om både i nasjonale retningslinjer og i interne prosedyrer. Det meldes ikke avvik når denne skåringen ikke er utført i akuttmottaket, slik interne rutiner krever. Det meldes ikke avvik når en pasient som skulle vært mobilisert ikke blir det. Avviksmeldinger brukes i liten grad av de ansatte. Avviksmeldinger brukes i liten grad av ledelsen i kvalitetssikringsarbeidet.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fokus ved tilsynet er hvordan sykehusledelsen styrer behandlingen av eldre slagpasienter for å sikre at den er forsvarlig. Vi har ved dette tilsynet sett at styringssystemet ikke fullt ut er i samsvar med kravene i internkontroll forskriften. Ved utilstrekkelig styring er det økt risiko for at kvaliteten på slagbehandlingen blir skadelidende.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer. Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum-Hamar medisinsk avdeling benytter ”ledelsens gjennomgang” og har utarbeidet en handlingsplan. Disse inneholder imidlertid lite evalueringer og handlingsresultat.

Grunnlaget for internkontroll vil være mangelfullt når det ikke eksisterer et velfungerende avvikssystem eller annet kartleggingsverktøy som ivaretar en realistisk og kontinuerlig kontroll med avdelingens utøvelse av pålagte helsetjenester og resultatene av disse. Dette viste seg blant annet ved at det eksisterer en prosedyre som sier NHISS skal skåres i akuttmottaket. Journalgjennomgang og intervjuer avdekket at dette ikke alltid ble gjort og at det ikke ble meldt avvik når mangelen ble oppdaget. Hadde avvik blitt meldt kunne det gitt grunnlag for en korrigering, evaluering og eventuelt iverksettelse av forbedringstiltak. På lik linje kunne det vært muligheter for å evaluere konsekvensene av avdelingens bemanning hvis det var meldt avvik dersom pasientene ikke fikk planlagt behandling eller utredning som følge av mangel på kompetanse eller tilstrekkelig pleiepersonale.

Det er en vesentlig utfordring å skaffe driftsdata, som for eksempel evaluering av effekten av gitt behandling. Denne type data er viktig at både ledere og klinikere har tilgang på, for å treffe riktige beslutninger. Dette er data som er viktige i både planlegging og evaluering av driften. Slik det er nå, kan det være vanskelig å evaluere driften ved avdelingen slik det er krav om i IK- forskriften.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 f er sykehuset pålagt å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Målet for dette er å få oversikt over områder hvor svikt inntrer oftere enn akseptabelt og hvor svikt kan få uheldige konsekvenser for pasientene, samt hindre at svikt skjer. Målet med en analyse av mulig risiko er å kunne iverksette tiltak slik at uheldige hendelser ikke oppstår. Manglende risikovurderinger medfører dermed mangelfulle styrings- parametere, og er en svikt i sykehusets styringssystem.

 

7. Regelverk

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig virksomhet jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre faglige forsvarlige tjenester jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften). Kravene i internkontrollforskriften skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i § 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant for dette tilsynet når det gjelder tidlig rehabilitering.

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og styrende dokumenter
  • Prosedyrer for virksomheten
  • Oversikt over ansatte samt bemanningsplaner
  • Kompetanse- og opplæringsplaner
  • Rutiner for avvikshåndtering
  • Ledelsens gjennomgang, handlingsplan og strategiskfokus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Rapport fra intern revisjon 23.11.2006 om "prosedyre hjerneslag – slagenheten og hjerneslag TIA".
  • 6 stk «Oppsummeringsrapport – fagrevisjon Slagbehandling». En datert i 2005, de andre udatert.
  • Bok med håndskrevne referater fra avdelingsmøter Indremedisin II for 2009 – januar 2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 25. januar 2011
  • Program for tilsynsbesøket ved brev av 16. februar 2011

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
Åse Kastet

Avdelingssykepleier

X

X

X

Marit Osland

Turnuslege

X

X

X

Steinar Listerud

Overlege

X

X

X

Hege Ragnhildløkken

Ergoterapeut

X

X

X

Ida Johansen

Hjelpepleier

X

X

X

Arne Floor

Avdelingssjef

X

X

X

Øyvind Graadal

Divisjonsdirektør

X

X

X

Unni Gunnarsrud

Sykepleier

X

X

X

Renate Galleberg

Ass.lege

X

X

X

Hanne Myhren

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Anne Fosstuen

Fagsykepleier

X

 

X

Bente Rudquist

Fysioterapeut

X

X

X

Tanja Sejerstad

Fysioterapeut

X

 

 

Gunnhild Ro

Sykepleier

 

X

X

Anders Meyer

Avd.overlege

 

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor: seniorrådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland.
Revisor: ass. fylkeslege Maren C. Heldahl, Helsetilsynet i Østfold
Revisor: ass. fylkeslege Svein Rønsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisjonsleder: seniorrådgiver Trude Vestli, Helsetilsynet i Hedmark.