Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum - Hamar, Medisinsk avdeling Hamar 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

Dato: 6.desember 2011

Jon Iver Fougner
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum - Hamar, medisin Hamar i perioden 23.08. – 6.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og organiserer all offentlig spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Divisjon Elverum – Hamar er en av ni divisjoner i Sykehuset Innlandet HF og omfatter Sykehuset Innlandet Elverum og Sykehuset Innlandet Hamar.

Medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet HF, Hamar har to sengeposter. 7 av sengene ved en av postene (med. H1) er til pasienter med hjerneslag. Medisinsk avdeling i Hamar ledes av en avdelingssjef og avdelingsoverlegen har det medisinskfaglige ansvar og ansvar for ledelse av legegruppen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.8.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 25.8.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 24.10.2011.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes personer over 80 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynet har hatt hovedfokus på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelsen. To av tilsynets temaer strekker seg ut over den kritiske fasen. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse.

Det er videre blitt sett på om tidlig mobilisering er ivaretatt, om behandlingen er målrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team. Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose, lungeemboli, pneumoni og trykksår) har også blitt vurdert.

Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og trykksår har blitt undersøkt. I tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter nødvendige tiltak.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

6. Regelverk

• LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter
• FOR-2001-06-28 nr 765: Forskrift om habilitering og rehabilitering
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Hjerneslag Klinisk overordnet SI-prosedyre
• Hjerneslag – Trombolyse-Med Hamar
• Slagenheten
• Geriatriske senger Med.H1
• Hjerneslag – Sjekkliste – Hamar
• Huskeliste for slagpasienter ved slagenheten, Hamar
• Informasjon og utdanning av helsepersonell. Medisin Hamar
• Daglige rutiner og informasjon til nyansatte leger Hamar
• Pasientansvarlig lege
• Opplæring i kvalitetssystem, avvikssystem, HMS-arbeid. Medisinsk avdeling Hamar
• Logoped Hamar
• Henvisning – melding om behov for logopedisk hjelp
• Fysioterapi ved hjerneslag og TIA
• Forebygging av fall ved mobilisering
• Fysio huskeliste
• God sittestilling i seng for slagpasient
• Sengeleie for slagpasienter
• Veiledende behandlingsplaner for sykepleiedokumentasjon
  - Hjerneslag – eliminasjon/aktivitet
  - Hjerneslag – kommunikasjon/ernæring
  - Hjerneslag – kunnskap
  - Hjerneslag – åndedrett7hud7smerter
  - Neglekt
• Statistikk Med H1 – grønn gruppe (slagenheten)
• Mail fra avdelingssjef fysikalsk avdeling Hamar Terje Løberg
• TIA/slagpasienter. Retningslinjer for Doppler Halskar
• ”B-kode-huset”
• Velkommen til vår post Medisin H1

Felles prosedyrer Elverum – Hamar:

• Hjerneslag – Trombolyse
• Hjerneslag – Slagenhet
• Hjerneslag – huskeliste ved behandling
• Svelgtest
• Hjerneslag – trombolyse: Sjekkliste ambulanse/AMK

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 pasientjournaler
• Ledelsens gjennomgang
• Møtereferat
• Hjerneslag – skjema ved journalgjennomgang
• ”Forespørsel om tilleggsdiagnoser vedrørende slagpasienter MH1”
• TQM Statistikk
• Mal for DIPS (for fysioterapeuter)
• Introduksjon til nyansatte fysioterapeuter
• Fysioterapi Hamar ”Selvvalgte kvalitetsindikatorer 2011”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om tilsyn ved brev av 23. august 2011
• Oversendelser av dokumenter fra Sykehuset Innlandet HF 20.9.2011og 26.9. 2011
• Diverse e-postkontakt i forbindelse med planleggingen av tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/jurist Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, Helsetilsynet i Hedmark
Seniorrådgiver/sykepleier Trude Vestli – revisjonsleder, Helsetilsynet i Hedmark
Observatør seniorrådgiver/jurist Inger Pedersen, Helsetilsynet i Hedmark