Rapport fra tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ved Sykehuset Innlandet Kongsvinger, ortopedisk avdeling 2011

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Sykehuset Innlandet Kongsvinger, ortopedisk avdeling i perioden 30. august 2011-9. februar 2012.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Hedmark og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebtudd  innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir, dvs. kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for vår bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd  forutsetter vi derfor at helseforetaket  undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 5.

Rapporten omhandler bare regelverksbruddet  som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering  av virksomhetens  behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

Beskrivelse av virksomheten

Avdelingen behandler pasienter fra glåmdalsregionen (Sør-Odal, Nord-Odal, Kongsvinger, Eidskog, Grue, Åsnes og Våler) samt Nes konnnune i Akershus. Befolkningen i området er ca. 70 000. Avdelingen opererer også pasienter fra AHUS når AHUS ikke har kapasitet. I 2010 ble det operert 158 hoftebrudd, inkludert reoperasjoner. Antall «ferske» brudd pr. år er ca. 150. Avdelingen har spesialfunksjon for revmakirurgi i innlandet. Det er hjemler for fire overleger og to leger i spesialisering.

Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble sendt 30. august 2011. Kontaktperson: overlege Per Christian Backer

Journalgjennomgang: 20. oktober 2011 gikk vi igje1mom 40 journaler til pasienter i ASA klasse 3 eller 4 som var blitt opere1t for hoftebrudd og som hadde fylt 80 år på operasjonstidspunktet. Pasientene var de 40 sist utskrevne og var manuelt hentet ut fra sykehusets kopier av meldingene til Nasjonalt hoftebruddregister.

Sluttsamtale ble gjennomført samme dag med overlege Per Christian Backer og avdelingssjef/avdelingsoverlege Odd-Geir Skogesal. Vi gikk da igjennom alle områdene vi hadde undersøkt og hadde en dialog om mulige forbedringer på de områdene vi ikke fant brudd på regelverket.

Tilsynslaget bestod av seniorrådgiver Sissel Engebakken og assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner.

Hva tilsynet har undersøkt

1.  Ventetid fra innleggelse til operasjon

Vi har undersøkt om pasientene er operert innen 48 timer etter innleggelse og om det er journalført medisinsk grunn hvis pasienter har ventet lenger.

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapp01teringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en'oversikt over hvor lang ,ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren  må betraktes som en yttergrense slik at ovetiredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

2.  Legemiddelbruk

Vi har undersøkt om det er innhentet opplysninger om hvilke legemidler pasienter bruker før operasjonen og om det er nedtegnet hvilke legemidler pasientene bruker ved utskrivelse.

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

3.  Behandling av delir - kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom

Vi har sett i journalene etter tegn til forvirring, uro mv. som ikke var tilstede før bruddet, hvordan dette ble håndtert og eventuelt formidlet videre ved utskrivelse hvis pasienten ble skrevet ut før forvirringstilstanden  var borte.

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller iforbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativ!, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganiset tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

4.  Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Vi har undersøkt hvordan avdelingen har journalført inntak av mat og drikke, om det er gjort vurderinger og eventuelle tiltak samt om ernæringsproblemer er formidlet videre til neste instans som følger opp pasienten.

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten  vurderes for ernæringsmessig  risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

Funn

1.  Ventetid fra innleggelse til operasjon

Det var ingen pasienter ventet over 48 timer på operasjon etter innleggelse uten at det var medisinske grunner til dette som var journalført.

3 pasienter ble operert senere enn 48 timer etter innleggelse, men i alle tre tilfellene var det journalført medisinske grunner til dette. Merk at den nasjonale kvalitetsindikatoren er et annet mål enn rapporteringen til hoftebruddregisteret som registrerer tiden fra bruddet til operasjonen.

2.  Legemiddelbruk

I 2 journaler var det ikke journalført hvilke medisiner pasienten brukte før operasjonstidspunktet.

I 10 journaler var det ikke nedtegnet i epikrisen hvilke medisiner pasientene brukte ved utskrivelse.

Der informasjon om medisinene var nedtegnet, var det tydelig hva som var medikamenter pasienten sto på før innleggelse, hva som var nye medikamenter og når de eventuelt skulle seponeres. Detaljer om dosering av Marevan og Fragmin kom også fram.

At det i 10 tilfeller manglet opplysninger i den elektroniske pasientjournalen er et brudd på journalforskriften §§ 8 og 9.

Ved sluttsamtalen kom det fram at medikamentlisten  pasientene fikk med ved utreise lå i kvalitetssystemet og ikke i det elektroniske journalsystemet. Medikamentlisten  måtte derfor scannes og legges i pasientjournalen ved utreise og her var sannsynligvis svikten.

3.  Behandling av delir- kognitiv svikt utløst av somatisk sykdom

20 av 40 pasienter hadde en kjent demenstilstand ved innleggelsen. Disse kom alle fra sykehjem og returnerte raskt. Hos de 20 resterende ble det dokumentert forvirring hos 7 pasienter. l pasient døde under oppholdet og hos 4 pasienter var forvirringen kortvarig. Hos 2 pasienter var det ved utskrivelse dokumentett en forvirringstilstand som pasienten ikke hadde ved innleggelse. Informasjon om tilstanden ble gitt de som skulle følge opp pasientene, men det var ikke notert hvilken utredning man eventuelt hadde gjott. Dette ble drøftet i sluttsamtalen, men vi har ikke vurdert at det er brudd på regelverket.

4.  Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Matinntak (hva og hvor mye) var registrert hos 38 av 40 pasienter. De to siste var innlagt for kort tid til at det var mulig; for eksempel var en pasient overført fra AHUS på grunn av kapasitetsproblemer på operasjonsavdelingen der og var kun innlagt for selve inngrepet før han/hun returnette til AHUS.

Der man vurderte at inntaket var for lite, ble det fulgt opp, for eksempel ved at pasienten fikk intravenøs væske. Hvis ernæringen var et problem ved utreise, så var det notert i dokumentasjonen  som fulgte pasienten.

Flertallet av pasientene kom fra sykehjem. Informasjon om ernæringsstatus fulgte derfor mange pasienter ved innleggelsen. Kort liggetid og mange pasienter med demens begrenset hva som var naturlig og mulig å gjøre. Strukturerte  verktøy ble ikke brukt, men alminnelig skjønn. Tiltak, oppfølging og evaluering var dokumentert slik at opplysningene kunne brukes i den daglige oppfølgingen. Ernæringsproblem  og tiltak som var satt i gang ble fonnidlet  ved utskrivelse. Nærmest uten unntak var inntak av mat og drikke observett og det ble gjort tiltak ved behov og vi har ikke holdepunkt for å påpeke brudd på journalforskriften som tegn på uforsvarlighet.

Oppfølging av funn

Vi ber om at helseforetaket følger opp regelverksbruddet under punkt nr. 2 over og:

1. analyserer hvorfor medisinlisten ikke alltid legges inn i den elektroniske pasientjournalen eller noteres i epikrisen
2. lager en plan for å endre praksis

Ledelsens styring og oppfølging (internkontrollfokus)  må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tidsfrist: 1. april2012

Hva kreves for at tilsynet skal avsluttes?

Vi avslutter tilsynet når helseforetaket har iverksatt tiltakene og kontrollert at de fungerer.

Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
• Lov om spesialisthelsetjenesten  av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften).
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

Hamar 9. februar 2012

Jon Iver Fougner revisjonsleder