Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Tjønnmosenteret sykehjem i Tynset kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen tok sikte på å undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • om tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  • om pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og samtykkekompetansen blir vurdert

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik: Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A når det er nødvendig.

Dette var blant annet basert på følgende:

  • Flere mangelfulle forhold knyttet til vurdering av samtykkekompetanse. Det gjelder både kunnskap om selve begrepet og det å sørge for gode nok vurderinger.
  • Når pasienten ytte motstand mot helsehjelpen hendte det at den ble gjennomført selv om man ikke hadde sikret seg at vilkårene var til stede og uten at det ble fattet vedtak.
  • Kommunens ledelse var ikke kjent med svikten på disse områdene. Det ble ikke funnet grunnlag for merknader ved tilsynet.

Dato: 15.11.2011

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders
Haugtomt revisor

Inger Pedersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tjønnmosenteret i perioden 18.3.2011- til endelig rapport foreligger. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og eventuelt korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjønnmosenteret ble tatt i bruk i 2002. Her er det omsorgsboliger med døgnbemanning, pleieavdeling og aldersdemensavdeling med 24 plasser. Aldersdemensavdelingen er en egen tilrettelagt avdeling for pasienter med demens. Enheten er inndelt i 3 enheter med 8 plasser på hver. På den ene enheten var det 9 pasienter, grunnet overbelegg. Når det gjelder arkitektur og bygninger, er hver av de tre enhetene lagt til rette med tanke på de spesielle behovene denne pasientgruppen har. Avdelingen har blant annet trivelige uteplasser. Aldersdemensavdelingen ledes av en avdelingsleder. Sykehjemslegen er til stede på avdelingen hver torsdag og kan ellers kontaktes ved behov. CosDoc brukes som dokumentasjonssystem. Ellers på Tjønnmosenteret finnes dagsenter, frisør, fotpleier, legekontor, administrasjon for tjenestene, kafe og kanthe, kjøkken med matombringing, fysioterapi/ergoterapi og psykiatrisk sykepleier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.mars 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 31. august 2011.

Intervjuer:
9 personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det var omvisning i demensavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 1. september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter i sykehjem som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne gruppen pasienten blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet har konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik:

Kommunen sørger ikke for at det blir fattet vedtak om bruk av tvang etter pasientrettighetslovens kapittel4A når det er nødvendig.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter §§ 4A-2 til og med 4A-5
  • Forskrift om internkontroll § 4
  • Kommunehelsetjenesteloven§ 1-3a

Avviket bygger på følgende:

  • Vurdering av samtykkekompetanse blir ofte ikke gjennomført ved behov (f. eks. når pasienten yter motstand mot helsehjelp eller synes å ha mangelfull innsikt i situasjonen)
  • Personalet har liten kunnskap om samtykkekompetanse
  • Pasientenes samtykkekompetanse er ofte ikke vurdert selv om !plos­ registreringene viser at mange av pasientene er vurdert til å ha dårligste funksjonsnivå på områdene "beslutninger i dagliglivet" og "å ivareta egen helse"
  • Systematisk vurdering av samtykkekompetanse blir ikke gjort ved innkomst (kun 1 av 23)
  • Det finnes ingen godkjent prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse
  • Motstand mot helsehjelp blir identifisert, men fører ikke til at samtykkekompetansen blir vurdert
  • Ved motstand mot helsehjelpen blir det iverksatt tillitskapende tiltak. Hvis tiltakene ikke fører fram og helsehjelpen anses som nødvendig blir den gjennomført med tvang. For eksempel personlig hygiene, sedering før stell og tilbakeholdelse i institusjon. I disse tilfellene blir det ikke fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Det er ikke fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A i avdelingen etter at bestemmelsen kom
  • Ansvarlig for helsehjelpen foretar i liten grad/ ingen helsefaglige vurderinger i tråd med pasientrettighetsloven§ 4A-3, andre ledd av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
  • Kommunen har en prosedyre for helsehjelp til personer som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg nødvendig helsehjelp. Den var godkjent 1.4.2011, men var ikke kjent og iverksatt i praksis.
  • Det er ikke meldt avvik på området
  • Det er ikke laget en oversikt over områder som utgjør en risiko for at lovens bestemmelser blir brutt
  • Prosedyren for ledelsens gjennomgang er ikke iverksatt i praksis, slik at ledelsen ikke systematisk følger med på om rutiner m.v. etterleves og om de er hensiktsmessige og effektive (evaluering)

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Internkontrollforskriften stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler i forhold til dette.

Tilsynet viste at kompetansen er for svak om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasientrettighetsloven kapittel4A. Det gjelder blant annet sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, nødvendig helsehjelp og behov for vedtak. A sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften§ 4 c.

Det er utarbeidet og godkjent prosedyre for hvordan saker etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skulle håndteres, men denne var ikke kjent og innarbeidet hos personalet. Det vil sannsynligvis være vanskelig å få til en tilfredsstillende kjennskap før det er gjennomført en kompetansehevning hos personalet. Når nye prosedyrer blir utarbeidet er det dessuten viktig at man samtidig har en plan for hvordan den skal gjøres kjent, innarbeides og hvordan man skal vurdere om den har virket etter hensikten (evaluere). Jf. internkontrollforskriften § 4 g.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Det var ikke meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det nok i mindre grad erkjent blant de ansatte hvilke avvik som faktisk forelå. Da kan man ikke forvente avviksmeldinger. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av internkontrollforskriften § 4 g.

Prosedyren for ledelsens gjennomgang var ikke iverksatt.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.november 1982
  • Lov om pasientrettigheter av 2.juli 1999
  • Lov om helsepersonell m.v av 2.juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Retningslinjer for sykehjemslegen
  • Bemanningsliste og tumusoversikt
  • Serviceerklæring for demensgruppa
  • Rutiner knyttet til pasientrettighetsloven kapittel 4a
  • Rutiner ved nytilsettinger
  • Avviksprosedyre med skjema for melding om avvik
  • Prosedyre for ledelsens gjennomgang med skjema for risiko- og sårbarhetsanalyse og tjenesteleders kontrollrutiner for drift
  • Opplæringsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 23 pasienter hvorav ingen hadde vedtak etter 4A
  • Avviksregistrering
  • Rapporter fra relevante interne revisjoner
  • Møtereferater
  • Dokumentasjon av opplæring

Korrespondansen mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 18.3.2011
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Tynset kommune datert 29.4.2011
  • Oversendelse av program for dagene datert 18.7.2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet, intervjuer og sluttmøtet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Mary Anne Bakos

helse- og omsorgssjef

X

X

X

Arild Einar Trøen

rådmann

X

X

X

Aud Karen Leet

leder

X

X

X

Sonja Ruud

hjelpepleier

X

X

X

Bersvend Salbu

ordfører

X

   

Leena Skårsmoen

omsorgsarbeider

X

X

X

Randi Hagen Bekkevoll

avdelingsleder

X

X

X

Tone Bekkevold

sykepleier

X

X

X

Inger M. Trøan

pleiemedarbeider

X

X

X

Ove Feragen

sykehjemslege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt
Seniorrådgiver Inger Pedersen (jurist)
Seniorrådgiver Sissel Engebakken (sykepleier) med sistnevnte som revisjonsleder.