Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring i sykehjem og i hjemmetjenestene Eidskog kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn i Eidskog kommune. I forbindelse med systemrevisjon skal fylkesmannen medvirke til at helse- og omsorgstjenesene ivaretar befolkningens behov for helsetjenester, at tjenesten drives på en faglig forsvarlig måte, at svikt i tjenesten forebygges og at ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Identifisering av ernæringsmessige risiko og identifisering av underernæring hos pasienter og brukere i sykehjemmet og i hjemmetjenesten.
• Forebygging og behandling av pasienter og brukere i sykehjem og i hjemmetjenesten.

Det ble gitt ett avvik

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket bygger i hovedsak på at det ikke foretas systematisk kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen, ernæringssituasjonen journalføres i liten grad og det er i liten grad iverksatt opplæring på dette området.

Irene Hanssen
revisjonsleder

Nils Chr. Faaberg
revisor

Inger Pedersen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Eidskog kommune i perioden 29.8.2012 – 17.12.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunens helse- og omsorgstjenester er organisert med en kommunalsjef som har ansvar for helse og omsorgstjenesten. Hun har ca 400 medarbeidere fordelt på hjemmetjenesten, sykehjem, fysioterapi, boligtjenesten, psykiatritjenesten og NAV. Det er 12 avdelingsledere fordelt på disse tjenestene. Lederen for tildelingskontoret er i stab, og denne har også funksjon som avdelingsleder for legesenteret. Sykehjemmet og hjemmetjenesten har tre avdelingsledere, og kjøkkentjenesten har også en egen avdelingsleder.

Det er ansatt en ernæringsfysiolog i kommunen som har stilling ved frisklivssentralen. Ernæringsfysiologen kontaktes ved behov, og har bistått i arbeidet med å lage rutiner innen området ernæring. Kommunen er i ferd med å utarbeide en kompetanseplan, da man ønsker en bedre kunnskap om f. eks. diabetes og KOLS. Det er ønskelig å ansette flere leger og en psykolog.

Sykepleier 1 er den som har det faglige ansvaret på sykehjemmet og i hjemmetjenesten, hvilket innebærer at man har ansvaret for å utvikle proserdyrer, gi faglige råd og sørge for nødvendig opplæring. Hver pasient har imidlertid en primærkontakt, som har fagansvaret i det daglige.

Sykehjemmet og hjemmetjenesten bruker Profil som dokumentasjonssystem. Det er utarbeidet en ernæringsjournal, men denne er ikke kommet i bruk. Imidlertid finnes det en egen fane i dokumentasjonssystemet for ernæring. Journalsystemet foreligger både elektronisk, samt en del i papirversjon. Papirjournalen inneholder lab. ark, epikriser, tiltaksplaner m.m. Det finnes også matkort, hvor det er tatt inn råd fra pasienter og pårørende i forhold til den enkeltes matvaner.

Tildelingskontoret fatter vedtak om tildeling av tjenester til hjemmeboende i kommunen, samt vedtak om korttidsplass ved sykehjem og langtidsopphold i sykehjem. Det gjøres en kartlegging av behov ved å møte/reise hjem til søkerne, samt at det innhentes informasjon fra fastlege/sykehus, eller ved at hjemmetjenesten legger inn en bekymringsmelding. Dersom det skal gjøres endringer i tjenestene, skjer dette ved informasjon fra hjemmesykepleien.

Kommunen har en rekke tilbud de vil forsøke å beholde. Dette er kjøkkenet, dagtilbud til eldre, korttidsavdelingen ved sykehjemmet, dagsenteret for psykisk helse og Frisklivssentralen.

Det er tilsatt en sykehjemslege i 20 % stilling. Han skal innen 1. november 2012 øke sin stilling ved sykehjemmet til 50 %. Han har holdt noen interne fagmøter med de sykehjemsansatte. Temaer han har vært gjennom er utdeling av medisiner og utredning av geriatriske tilstander. Det er planlagt at det skal være en gjennomgang av faglig innhold en gang i uka, som et kompetansehevende tiltak. Ansatte på sykehjemmet opplever at samarbeidet med sykehjemslegen fungerer veldig bra.

Sykehjemmet har eget kjøkken. Kjøkkenet sørger for matombringing tre dager i uken til dagbrukere, boligtjenesten, Skotterudtunet og Koppangtunet, samt middag til alle beboerne på sykehjemmet. Frivillighetssentralen bistår ved ombringing av mat.

Kommunen har ikke utarbeidet helse- og omsorgsplan. Dette er sterkt anbefalt i sentrale dokumenter, eks St meld 25 (2005-2006) Omsorgsplan 2015 da det er et viktig styringsverktøy for tjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. august 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 29. oktober. september 2012.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble også gjort en kort befaring i somatisk avdeling ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 30. oktober 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å finne ut om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlig helse- og omsorgstjenester til pasienter på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten.

Dette tilsynet var begrenset til:

• Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring
• Forebygging og behandling av underernæring hos pasienter på sykehjemmet og hos pasienter og brukere i hjemmetjenesten.

Revisjonen omfatter internkontroll knyttet til de reviderte områder – at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1
• Helsepersonelloven §§ 16 og 39,
• Kvalitetsforskriften § 3
• Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på:

• Det er utarbeidet en skriftlig prosedyre for systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko. Prosedyren inneholder også vurdering av status og tiltak. Rutinen er bare delvis tatt i bruk ved sykehjemmet, og tatt i bruk hjemmetjenesten.
• I den grad det er igangsatt tiltak, foretas det ikke systematisk evaluering og justering for å forebygge og behandle underernæring.
• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er noe kjent, men ikke tatt i bruk.
• Det er i liten grad dokumentert i den enkeltes journal hvordan ernæringsstatus følges opp og evalueres.
• Det foreligger opplysninger om den enkelte pasient både i en elektronisk journal og i papirjournal. Det fremgår ikke klart hvilke opplysninger som skal føres hvor, og det er ikke laget en rutine for dette.
• Det er i liten grad iverksatt fagopplæring på området ernæring.
• Det er i liten grad etablert samarbeidsarenaer for hhv. fastlege, hjemmesykepleie og hjemmehjelp.
• Det er i liten grad systematisk rapportering som gjelder kvaliteten på tjenestene.
• Kommunen har et fungerende avvikssystem i kvalitetslosen, men det er kun meldt ett avvik på området ernæring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Som det går fram over har tilsynet avdekket at styringssystemet i kommunen ikke benyttes fult ut.

Kommunen har tatt i bruk kvalitetssystemet – Kvalitetslosen. Kvalitetslosen er verktøy for kvalitetssikring som inneholder prosedyrer, rutinebeskrivelser og avvikssystem. Avvikssystemet er aktivt i bruk. I en periode er det meldt ca 400 avvik som også politikerne har fått informasjon om. Dette tyder på at avvikssystemet fungerer etter intensjonene, som et forbedringsverktøy for tjenestene.

Avdelingsleder mottar avvik innenfor sitt tjenesteområde, og har selv ansvar for å behandle og lukke dette. Kommunalsjefen mottar avvik automatisk, dersom det ikke er behandlet av avdelingsleder innen ti dager. En av utfordringene for kommunen i denne sammenheng er å få de ansatte til å ta i bruk Kvalitetslosen innen området ernæring. Det kan synes å være en utfordring å få en felles forståelse av hva som er å anse som et avvik.

Mye av fagansvaret er delegert ned til sykepleier 1. Det har vært en del fravær i disse stillingene, og dermed har fagutvikling og arbeid med utvikling og implementering av interne rutiner blitt forsinket/skadelidende.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene
• Forskrift om verdig eldreomsorg (verdighetsforskriften)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Helsepersonelloven
• Forskrift om pasientjournal
• IS – 1582 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten, hjemmesykepleien og på sykehjemmet
• Bemanningsplan for sykehjem, hjemmesykepleie og hjemmehjelpstjenesten
• Retningslinjer for kjøp og tilkjøring av ferdig mat
• Rutiner for hjemmesykepleien
• Rutiner for sykehjemmet
• Fellesprosedyrer for helse og omsorg
• Skjema for pårørende
• Ernæringsjournal
• Retningslinjer for avviksbehandling i Kvalitetslosen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler på de fem siste pasientene som er innlagt på sykehjemmet
• Pasientjournal på fem pasienter som har vært innlagt mer enn seks måneder
• Fem førstegangsvedtak om hjemmesykepleie inkludert pasientjournalene
• Fem førstegangsvedtak om praktisk bistand/hjemmehjelp
• Papirjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 29. august 2012
• Innsendt dokumentasjon mottatt 24. september 2012
• Program for tilsynsdagene 9. oktober 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Jurist/seniorrådgiver Inger Pedersen, sosionom/seniorrådgiver Nils C. Faaberg og sykepleier/seniorrådgiver Irene Hanssen