Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk ved Elverum kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn i Elverum kommune ved enhet Psykisk helse. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

Oppstartsfasen - tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.

Iverksettingsfasen - fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.

Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Elverum kommune sikrer ikke forsvarlig utredning, koordinering og dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Dato: 24.10.2012

Arne Throndsen
revisjonsleder

Marianne Cae
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Elverum kommune i perioden 5. juni 2012 - 24. oktober 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjeneste­ loven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Elverum kommune hadde 20.152 innbyggere per l. januar 2012. Hovedtyngden av helse- og omsorgtjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel­ misbruk i kommunen ytes av enheten Psykisk helse. Denne enheten har følgende avdelinger: Bo- og miljøarbeidertjenesten, Samtaletjenesten og Spangen aktivitetshus. Enheten er en del av Familie og helse. I tillegg ytes det helse- og omsorgtjenester fra hjemmebaserte tjenester innen Pleie, omsorg og rehabilitering. Det arbeider to ruskonsulenter i Nav. Kultur har ansvaret for støttekontakter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. september 2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• brukermedvirkning
• koordinering av tjenester
• individualiserte tjenester
• at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• kompetanse
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Elverum kommune sikrer ikke forsvarlig utredning, koordinering og dokumentasjon av helse­ og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk.

Avvik tra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2, 3-4,4-1 og kap. 7. Pasient- og brukerrettighets loven §§ 2-1a, 2-5, Forskrift om habilitering og rehabilitering, Forskrift om individuell plan,
• Forvaltningsloven § 11 og 17, Kvalitetsforskriften § 3 og Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

1. Nesten ingen av pasientene/brukerne har individuell plan.
2. Tjenesten tar i liten grad opp med den enkelte pasient/bruker behovet/ønsket om individuell plan. Det finnes skriftlige prosedyrer for individuell plan, men disse synes ikke å være implementert.
3. Systemet for oppnevning av personlige koordinatorer i kommunen synes ikke å fungere etter intensjonen. Vi har sett svært få eksempler på at koordinator har vært oppnevnt.
4. I journalene finnes det lite spor av referater fra ansvarsgruppemøter. Det finnes skriftlig prosedyre for ansvarsgruppearbeid, men denne synes ikke å være implementert.
5. Det framstår som uklart hva som skal meldes som avvik. Samtlige avviksmeldinger omhandler svikt i medisinhåndteringen. Det er ikke meldt avvik på annen svikt i tjeneste. Prosedyren for avviksbehandling virker ukjent og synes ikke å være implementert.
6. Journalføringen er generelt mangelfull på den måten at fakta/observasjoner ofte ikke følges av vurderinger av hva dette betyr og om det er behov for tiltak.
7. Det gjennomføres ikke systematisk opplæring i journalføring.
8. Kartlegging og utredning av den enkeltes tilstand finner vi i liten grad dokumentert.
9. Dette gjør det vanskelig å se om det tjenestetilbudet som gis står i samsvar med den enkeltes behov.
10. Det finnes ikke prosedyre for videre henvisning til andre tjenester som pasient/bruker har søkt om (for eksempel: støttekontakt og praktisk bistand og opplæring)
11. Det finnes ikke prosedyre for samhandling med andre tjenester som pasient/bruker har behov for.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf tilsynsloven § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte. Elverum kommune har siden 20 Il innført det elektroniske kvalitetssystemet Risk manager. Kommunen hadde tidligere et papirbasert system. Overføring av dokumenter fra gammel til nytt system pågår fortsatt. Det framstår for tilsynet som det er uklart hva som er gjeldende prosedyrer, for eksempel for melding av avvik. I 2012 har det ikke vært møter i kvalitetsutvalget i Psykisk helse.

Tilsynet viser at fokuset på faren for svikt er mangelfull når det gjelder de ulike fasene i tjenesteutøvelsen til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk. Dette gjelder både oppstartsfasen, iverksettingsfasen og oppfølgingsfasen.

På viktige områder som samarbeid og videre henvisning til rett instans, manglet det skriftlige prosedyrer. Dette medførte varierende grad av oppfølging og samarbeid, samt usikkerhet om hvordan disse oppgavene skulle utføres. Å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer er hjemlet i internkontrollforskriften § 4 g.

Det var utarbeidet flere prosedyrer på sentrale områder. Disse ble i liten grad fulgt i praksis og framsto således som lite implementert. Det er ikke sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, noe som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Det var i lite grad meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det nok i mindre grad kjent blant de ansatte hvilke avvik som faktisk forelå. Da kan man ikke forvente avviksmeldinger. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av interkontrollforskriften § 4 g.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf internkontrollforskriften § 4.

Sentrale deler av internkontrollen i Elverum kommune har således ikke fungert på dette området.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
• Virksomhetsplaner
• Stillingsbeskrivelser m.m.
• Oversikt over de ansatte
• Overordnete planer og rapporter
• Brukerundersøkelse og utkast til informasjonsmateriell
• Medarbeiderundersøkelse
• Rutiner for avviksbehandling, avviksmeldinger, samt enkelte utvalgte prosedyrer
• Egensøknadsskjema
• Ulike kartleggingsverktøy

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 30 pasienter/brukere.
• Enkelte prosedyrer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev med varsel om tilsyn datert 5. juni 2012.
• Oversendelse av dokumentasjon fra Elverum kommune datert 27. juni 2012.
• Oversendelse av utfyllende dokumentasjon fra Elverum kommune datert 15. august 2012
• Oversendelse av program for dagene datert 16. august 2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Arne Throndsen, seksjonssjef, Marianne Cae, seniorrådgiver/jurist og Arild Bækkevold, rådgiver.