Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester ved Heberheimen avlastningsbolig, Kongsvinger kommune 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Sosialt samvær og aktiviteter
• Ernæring
• Pleie og omsorg
• Legemiddelhåndtering
• Fysisk utforming av boligen

Det ble gitt ett avvik.

Kommunen har ikke et dokumentasjonssystem som sikrer forsvarlige tjenester i avlastningsboligen.

Avviket bygger i hovedsak på at opplysninger om barna/ungdommene finnes mange steder og at det derfor er vanskelig å holde oversikt over informasjon og dokumentasjon som gjelder den enkelte.

Dato: 23.07.12.

Nils Chr. Faaberg
revisjonsleder

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger kommune i perioden 12.04.12 – 23.07.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse og omsorgstjenestene etter pasient- og brukerrettighetsloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Kongsvinger kommune har en todelt organisasjon med henholdsvis rådmannsnivå og enhetsnivå. Enheter tilknyttet helse- og omsorg er under samme kommunalsjef. De siste to-tre årene har det vært ustabilitet i kommunalsjefstillingen. Kommunen bruker styringskort som det viktigste styringsredskapet mellom rådmannsnivået og enhetene.

Avlastningsboligen er underlagt Aktivitets- og bistandsenheten. Denne enheten har to avdelingsledere, hvorav den ene avdelingslederen har ansvar for en samlokalisert bolig og dagsenter i tillegg til avlastningsboligen.

Avlastningsboligen ligger på Heberheimen - en tidligere institusjon. Her ligger også dagsenter, samlokaliserte boliger og enhetens administrasjon. Like ved ligger også en annen samlokalisert bolig.

Avlastningsboligen har 5 soverom. Det er for tiden 11 barn og unge som bruker boligen. En av dem kommer fra en annen kommune. Det er ca 10 årsverk tilknyttet boligen. 4 av stillingene er på over 80 %. Det er to vernepleiere blant de ansatte. Det daglige arbeidet ledes av koordinator i boligen. Avlastningsboligen har også 4 sanserom som bygger på Snoezelen prinsipper.

Kongsvinger kommune har til nå brukt et eget utarbeidet kvalitetssystem, men har kjøpt systemet Risk Manager. Dette er ikke tatt i bruk. Aktivitets- og bistandsenheten har en egen kvalitetssirkel som behandler avviksmeldinger og har et overordnet ansvar for rutiner og prosedyrer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.04.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fylkesmannen holdt et møte med foreldrene 12.06.12. Dette møtet var ikke en del av selve tilsynet, men var et bidrag til å belyse hva brukerne av avlastningsboligen oppfattet som forbedringsområder.

Åpningsmøte ble holdt 13.06.12.

7 personer ble intervjuet. Det ble gjennomført befaring i boligen.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 14.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å finne ut om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlig sosial- og helsetjenester til personer som har opphold i og avlastningsbolig. For å avgrense tilsynet, er det kommunens tjenesteyting i avlastningsboligen som er undersøkt. Tildeling og omfang av avlastning faller utenfor tilsynet. Følgende temaer er nærmere undersøkt:

Sosiale behov, om:

• kommunen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov
• tjenesteytingen tilpasses barnets kommunikasjonsferdigheter

Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, om:

• kommunen har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov 
• kommunen sørger for at måltider planlegges og gjennomføres etter barnets behov

Pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov, om kommunen:

• vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse
• mottar informasjon om medisinsk behandling og avklarer ansvars- og oppgavefordeling
• utfører nødvendig pleie- og omsorgtiltak

Legemiddelhåndtering, særlig om:

• organisering og planlegging
• kommunen mottar og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst til boligen
• kommunen istandgjøring og utdeler legemidler
• kommunen sørger for informasjonsflyt og endring av legemiddelbehandling ved legevaktsbesøk og sykehusopphold

Fysisk tilrettelegging av boligen, særlig om:

• kommunen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt på bakgrunn av kunnskap om barnets behov

5. Funn

Avvik

Kommunen har ikke et dokumentasjonssystem som sikrer forsvarlige tjenester i avlastningsboligen.

Avviket bygger på:

1. Opplysninger om barna er skrevet ned 6 steder; bistandsperm, generell beskjedbok, beskjedbok for det enkelte barn, elektronisk journal i Profil, medisinperm og i referater fra avdelingsmøter. I tillegg brukes kontaktbok mellom avlastningsboligen og hjemmet samt saksmappe for en del dokumenter.
2. Drøftinger og beslutninger som er referert fra avdelingsmøter som gjelder enkeltbarn, er ikke alltid overført til bistandsperm og/eller beskjedbok for det enkelte barn.
3. Profil brukes i hovedsak til fortløpende rapportering. I rapportene er det i liten grad gjengitt observasjoner som trenger videre vurdering, oppfølging og evaluering.
4. Det er ingen prosedyre for hvilke opplysninger som skal føres hvor, og det er ikke foretatt en helhetlig vurdering av dokumentasjonssystemet. For eksempel går det frem av stillingsbeskrivelse for miljøterapeuter at gjeldende lover og forskrifter skal følges ved journalføring. Stillingsbeskrivelsene er ikke i aktivt bruk og dette er således ikke fulgt opp.
5. Det er ikke foretatt en generell risiko og sårbarhetsanalyse i boligen og heller ikke på dette området. Det går frem av styringskortet for Aktivitets og bistandsenheten skal dette gjøres.

Lovgrunnlag for avviket:

• Helse og omsorgstjenesteloven § 4-1 om kravet til faglig forsvarlighet
• Helse og omsorgstjenesteloven § 4-2 om kravet til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
• Helsepersonelloven § 4 om kravet til helsepersonells utføring av arbeid i samsvar med faglig forsvarlighet
• Helse og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd jf tredje ledd om å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at innholdet er i samsvar med krav i lov og forskrift.
• Internkontrollforskriften § 4, spesielt bokstav f og g.

Kommentar

Dokumentasjon og journalføring er viktige elementer for å gi faglig forsvarlige tjenester. Formålet er ofte todelt, både å dokumentere hva som har skjedd eller er gjort, og å sørge for god kommunikasjon mellom personalet.

Helsepersonelloven kapittel 8 og journalforskriften gjelder for helsetjenester, og gjelder således kun for de oppgavene i boligen som er helsetjenester. Journalplikten gjelder dermed ikke direkte for de oppgavene i avlastningsboligen som utføres overfor barna og som ikke er helsetjenester. Det er like fullt et krav om at tjenestene skal være forsvarlige. Barn og unge i avlastningsbolig har som regel et omfattende og til dels komplisert hjelpebehov slik at god journalføring blir en forutsetning for faglig forsvarlig arbeid. Slik sett må det settes krav til god journalføring for alle typer tjenester i avlastningsboligen.

6. Kommunens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sitt styringssystem og sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og på den måten sikre forsvarlig drift.

Avdelingen bruker sin kvalitetssirkel aktivt når det meldes om avvik. Fylkesmannen har i tidligere tilsyn hatt fokus på hvordan avdelingen håndterer feil og mangler ved tjenestene, og kvalitets­sirkelen ser nå ut til å fungere hensiktsmessig på dette området.

Styringskortet mellom rådmannsnivået og enhetsleder har i praksis ikke vært i aktivt bruk i 2012. Oppgaver og mål i styringskortet har dermed ikke blitt fulgt tilstrekklig opp, blant annet sårbarhets- og risikoanalyse. Grundig gjennomgang av egen virksomhet ville gitt mulighet for kommunen selv å oppdage mangelen ved journalføring.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
• Helsepersonelloven
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningen
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Legemiddelforskriften
• Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over avlastningens organisatoriske plassering og ansvarlige
• Beskrivelse av hvordan helsetjenestene i avdelingen er organisert
• Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder, koordinator og primærkontakt
• Årsmelding og styringskort
• Kopi av aktuelle prosedyrer på avdelingen og beskrivelser av samarbeidsrutiner utad
• Opplæringsplan for enheten 2010-11 + oversikt over gjennomført opplæring i 2011/12
• Strategisk kompetanseplan 2012-16 for Helse og omsorg
• Avviksprosedyre for enheten
• Kopi av registrerte avvik i avlastningen siste året
• Oversikt over ansatte
• Kort beskrivelse av barna i avlastningsavdelingen
• Turnus for avlastningen og oversikt over barnas tilstedeværelse i avdelingen
• Kopi av gjeldende vedtak for barna

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Bistandspermer, beskjedbøker, referatbok, journal i Profil og medisinperm.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsynet 14.04.12.
• Innsendte dokumenter, mottatt 11.05.12
• Program for tilsynsdagene, sendt 25.05.12
• Diverse telefon og e-postkontakt.
• Foreløpig rapport ble sendt 29.06.12, med frist for uttalelse 15.07.12.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Marianne Cae, Irene Hanssen og Nils Chr. Faaberg, sistnevnte som revisjonsleder