Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester- tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Ottestad helse- og omsorgssenter, Stange kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Ottestad helse- og omsorgssenter i Stange kommune. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om kommunen sørger for at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at motstand blir identifisert og at samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det.

Dato: 24.10.2012

 

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ottestad helse- og omsorgssenter i Stange kommune i perioden 1.6.2012 til 24.10.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ottestad helse- og omsorgssenter har 48 plasser fordelt på 3 avdelinger. 16 plasser er for demente fordelt på to enheter a 8 pasienter. Begge enhetene har spesiell kompetanse om systematisk utredning av utløsende årsaker og iverksetting av tiltak ved angst og depresjon hos demente. De andre plassene er fordelt med 1 korttidsplass, 1 O plasser til lindrende enhet

og 21 til somatiske sykehjemsplasser. Helse- og omsorgssenteret er ett av tre Utviklingssenter for sykehjem i Hedmark og skal være en pådriver for kunnskap og kvalitet i sykehjem. De har blant annet utviklet en modell for pårørendesamarbeid som det arbeides etter.

Sykehjemslegen har fast dag ved sykehjemmet en gang i uka og er ellers tilgjengelig på telefon. Sykehjemslegen har virksomhetsleder for helse og rehabilitering som nærmeste overordnede, og ikke virksomhetsleder for Ottestad helse- og omsorgssenter.

3.  Gjennomføring<

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.6.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.9.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi fikk omvisning på helse- og omsorgssenteret.

Sluttmøte ble avholdt 13.9.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasrl kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt fØlgende områder:

1. Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasrl. kapittel 4A.

2.  Om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Tillitskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

3.  Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i § 4A-3 være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

• unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
• helsehjelpen anses nødvendig
• tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
• det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1:

Stange kommune sørger ikke for at pasientens motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik [ra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjeneste!oven §§ 3-1 og 4-1. Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-1 jf. 4-3, 4 A-3 og 4 A-5. Helsepersonelloven §§ 16 og 40 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

1. Motstand blir sjelden identifisert og koblet til bestemmelsene i pasrl. kap. 4A, for eksempel motstand mot å være på sykehjemmet.
2. De ansatte har ikke god nok kunnskap om samtykkekompetanse, jf. pasrl. kap. 4.

Vurdering av samtykkekompetanse blir dermed ikke gjennomført når det er behov for det, for eksempel når pasienten yter motstand mot helsehjelp eller ser ut til å ha dårlig innsikt i egen situasjon (!PLOS kartlegging).

Avvik 2:

Stange kommune sørger ikke for at det fattes vedtak etter pasrl kap 4 A når det er behov for det.

1. Ved motstand mot helsehjelpen blir det iverksatt tillitskapende tiltak. Hvis tiltakene ikke fører fram og helsehjelpen anses som nødvendig, blir den noen ganger gjennomført med tvang uten at det fattes vedtak. For eksempel i forbindelse med personlig hygiene, eller sedering ved uro for å omgå motstand og tilbakeholdelse i institusjon.
2. Det er mye diskusjonen rundt etiske problemstillinger med fokus på å finne løsninger i konkrete situasjoner, uten at dette i tilstrekkelig grad ses i sammenheng med regelverket i pasrl. kap. 4A.

Avvik 1 2 bygger på:

1. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse om bestemmelsene i pasrl. kap. 4 A.

Det er laget en ny prosedyre på området som ikke er implementert. Prosedyren har ingen omtale av motstand. I tillegg er det laget en sjekkliste som inneholder feil, og som kun fokuserer på tillitskapende tiltak.

Det er ikke klart for alle ansatte hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak.

2.  Det er ikke laget oversikt over områder der det er risiko for at bestemmelsene i pasrl. kap. 4 A blir brutt.

Det er ingen avviksmeldinger på pasrl. kap. 4 A området.

3.    Kommunens ledelse har ikke gjennom sine rapporteringssystemer avdekket svikten på dette området.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnede ansvaret for helse- og omsorgssenteret og skal sørge for at det drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er noe mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Pasrl. kap. 4A trådte i kraft l. januar 2009. Å sørge for

tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Kartlegging av områder der det er fare for svikt er en viktig del av grunnlaget for god styring, og er et krav i internkontrollforskriften jf. forskriftens§ 4f. Det burde vært utarbeidet en risikovurdering som viste hvor faren for svikt kunne oppstå, for eksempel angående å definere hva som er motstand og hva samtykkekompetansevurdering innebærer slik at risiko for brudd på lovbestemmelsen oppdages og pasientsikkerheten ble ivaretatt.

Det er ikke meldt avvik knyttet til pasrl. kap. 4A. Dette kan ha t1ere årsaker, som for dårlig kompetanse blant de ansatte, og kommunen bør gjennomføre en vurdering av dette. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skatTe seg nyttig informasjon om tjenestene på.

Kommunen har iverksatt et arbeid med å finne fram tilet system som gir tilstrekkelig styringsinformasjon. Det arbeides med tiltak og områder på strategikart som kan gi bedre oversikt over hver enkelt virksomhet også på områdene for fag og kvalitet. Det følger av internkontrollforskriften § 4g at kommunen har et ansvar for å avdekke svikt. Dette ansvaret er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20.desember 2002
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.juli 1999
• Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• oversikt over organisering av virksomheten, organisasjonskart, stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser, turnus og oversikt over ansatte på demensenheten, rutiner for pasrl. kap. 4A
• styrende dokumenter med handlingsplan, kompetanseplan, internkontroll, avviksbehandling,
• kommunens skriftlige prosedyrer om pasrl. kap. 4A, skriftlige rutiner for vurdering av samtykkekompetanse inkl skjema for slik vurdering
• opplysninger om journal systemet, journalføring,
• kommunens opplæringsplaner om pasrl. kap. 4A, introduksjon av nytilsatte, c-opplæring
• skriftlige prosedyrer for avviksbehandling,

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• møtereferater, dokumentasjon på opplæring om pasrl kap 4A

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev til kommunen med varsel om tilsyn datert 1.6.2012
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen datert 27.6.2012
• Oversendelse av program for dagene i kommunen datert 23.8.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Britt Johansen	Avd.sykepleier, Ottestad	X	X	X
Torill Bjørke	Omsorgsarbeider Ottestad	X	X	X
Marianne Lille-Mæhlum	Sykepleier,Ottestad	X	X	X
Stein Erik Thorud	Rådmann	X	X	X
Tove Nordli Selnes	kommunalsjef	X	X	X
Liv Bente Stensrud	Omsorgsarbeider, Ottestad	X	X	X
Åse Serholt Jensen	Spesialsykepleier, Ottestad	X	X	X
Liv Marit Solli	Sykehjemslege, Ottestad		X	X
Kristin Lindberget	Virksomhetsleder, Ottestad	X	X	X
Ragnhild Haukåsen<	Hjelpepleier, Ottestad<		X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
Sven Anders Haugtomt, ass fylkeslege
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2011–2012 Tvungen helsehjelp i kommunal helsetjeneste

Søk etter tilsynsrapporter

Søk