Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring i sykehjem og i hjemmetjenestene Tolga kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn i Tolga kommune. I forbindelse med systemrevisjon skal fylkesmannen medvirke til at helse- og omsorgstjenesene ivaretar befolkningens behov for helsetjenester, at tjenesten drives på en faglig forsvarlig måte, at svikt i tjenesten forebygges og at ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Identifisering av ernæringsmessige risiko og identifisering av underernæring hos pasienter og brukere i sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

Forebygging og behandling av pasienter og brukere i sykehjem og i hjemmetjenesten.

Det ble gitt ett avvik

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket bygger i hovedsak på at det ikke foretas systematisk kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen, ernæringssituasjonen journalføres i liten grad og det er etablert få systemer for å sikre at underernæring blir fulgt opp på en forsvarlig måte.

Irene Hanssen
revisjonsleder

Nils Faaberg
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tolga kommune i perioden 2.7.2012 – 13.11.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunens helse- og omsorgstjenester er organisert med en virksomhetsleder for helse som blant annet har ansvar for legetjenesten, helsesøstertjenesten og fysioterapitjenesten og en virksomhetsleder for pleie- og omsorgstjenesten. Virksomhetsleder for pleie- og omsorgstjenesten har ansvar for sykehjemmet inkludert kjøkkentjenesten og hjemmebaserte tjenester. Under henne er det 2 fagansvarlig, en for sykehjemmet og en for hjemmebaserte tjenester. De har begge to 50 % av stillingene til administrasjon. Kjøkkensjefen har pr dags dato ingen tid avsatt til administrasjon.

Kommunen har utarbeidet en handlingsplan for helse- og omsorgstjenestene som ble vedtatt i kommunestyret 29. september 2011. Kommunen har en sykehjemsdekning på 17,8 % i forhold til eldre over 80 år. Det er noe lavere enn sammenlignbare kommuner. På tilsynstidspunktet ble vi informert om at det i lange perioder har vært og er overbelegg på sykehjemmet.

Sykehjemmet har eget kjøkken. Hjemmeboende kan også kjøpe og få tilkjørt mat fra sykehjemmet. Det er utarbeidet retningslinjer for kjøp og tilkjøring av ferdig middagsmat. Ansvarlig på kjøkkenet deltar på morgenrapporten på sykehjemmet hvor hensikten er å bidra med kostveiledning til den enkelte pasient. Kjøkkenpersonalet deltar også i matserveringen.

Sykehjemmet har ifølge Kostratall for 2011 en legedekning på sykehjemmet på 0,32 time pr pasient pr uke. Sammenlignbare kommuner har en sykehjemsdekning på 0,35 time pr beboer pr uke, og begge ligger litt over fylkesgjennomsnittet i Hedmark som er på 0,31 timer/uke/pasient. Sykehjemslegen har også faste møter med hjemmetjenesten. Kommunelegen har utarbeidet retningslinjer for samarbeid mellom sykehjemmet og hjemmetjenesten. Ansatte i hjemmetjenesten og på sykehjemmet opplever at samarbeidet med legetjenesten fungerer veldig bra.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. juli 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. september 2012.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført besøk ved Helbladgården dagsenter.

Sluttmøte ble avholdt 14. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å finne ut om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlig helse- og omsorgstjenester til pasienter på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten.

Dette tilsynet var begrenset til:

• Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring
• Forebygging og behandling av underernæring hos pasienter på sykehjemmet og hos pasienter og brukere i hjemmetjenesten.

Revisjonen omfatter internkontroll knyttet til de reviderte områder – at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områdene på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 4-1, helsepersonelloven §§ 16 og 39, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på:

• Ved oppstart av hjemmetjenester og ved innleggelse i sykehjem foretas det ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko (systematiske målinger av vekt og høyde, bruk av verktøy for å kartlegge pasientens ernæringsmessig risiko). Når fare for underernæring er fanget opp, foretas det ikke systematisk utredning og iverksetting av tiltak.
• I den grad er igangsatt tiltak, foretas det ikke systematisk evaluering og justering for å forebygge og behandle underernæring.
• Det er i liten grad dokumentert i den enkeltes journal hvordan ernæringsmessig status følges opp og evalueres.
• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er noe kjent men ikke tatt i bruk.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for hvordan fare for underernæring skal fanges opp, skal behandles og følges opp.
• Det er i liten grad iverksatt opplæring på området og intern kompetanse er ikke benyttet fullt ut.
• Kommunens styringssystem har ikke fanget opp ovennevnte mangler. Det er ikke foretatt generell risiko og sårbarhetsanalyse, heller ikke på området ernæring. Det er heller ingen systematisk rapportering på områder som gjelder kvalitet på tjenesten.
• Kommunen har et avvikssystem, det er ikke meldt avvik på dette området.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Som det går fram over har tilsynet har avdekket at styringssystemet i kommunen har noen mangler.

Det er etablert et avvikssystem i pasientjournalsystemet (Cos Doc), som benyttes. Kommunen har pr. 1. september 2012 innført Kvalitetslosen som styringsverktøy, hvor helse- og omsorgstjenestene er en pilot i kommunesammenheng. Kvalitetslosen er tenkt som et verktøy for kvalitetssikring som inneholder prosedyrer, rutinebeskrivelser og avvikssystem. En av utfordringene for kommunen i denne sammenheng er å vurdere om en skal ha ett eller to avvikssystemer hvor de samme forhold rapporteres.

Kommunen er videre deltager i prosjekt medarbeiderskap i regi av KS. Intensjonene i programmet er blant annet å satse på ansatte gjennom medledelse og myndiggjøring hvor målet er effektive tjenester med god kvalitet. I tillegg er det bestemt at kommunen skal delta i nettverk med tema ”Orden i eget hus”. KS er ansvarlig for dette prosjektet og hensikten er å styrke internkontrollen i kommunen. Fylkesmannen oppfattet at deltagelse i de ovennevnte prosjektene er en erkjennelse av at det er behov for bedre styring av en sammensatt sektor.

Dagens styring er mye basert på en muntlig kultur. Avvikssystemet i Cos Doc er tatt i bruk, men det er ikke utarbeidet prosedyrer og retningslinjer i forhold til de reviderte områdene. Det er planlagt å opprette en fane for ernæringsjournal i Cos Doc, men det var ikke innført da tilsynet ble gjennomført. Det var heller ikke innført noen rapporteringsrutiner utover økonomiske forhold.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene
• Forskrift om verdig eldreomsorg (verdighetsforskriften)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Helsepersonelloven
• Forskrift om pasientjournal
• IS – 1582 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenestene i Tolga kommune 2011-20120 med målsetting for omsorgstjenesten
• Drift og ressursanalyse for pleie- og omsorgssektoren
• Årsmelding 2011
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten og på sykehjemmet
• Bemanningsplan for sykehjem og hjemmesykepleien ekskludert hjemmehjelpstjenesten
• Infoprogram for ansatte
• Retningslinjer for kjøp og tilkjøring av ferdig mat
• Informasjon om brukermedvirkning
• Resultat av brukerundersøkelse i 2010
• Avviksbehandling
• Retningslinjer for tildeling av tjenester
• Stillingsbeskrivelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler på de fem siste pasientene som er innlagt på sykehjemmet
• Pasientjournal på fem pasienter som har vært innlagt mer enn seks måneder
• Fem førstegangsvedtak om hjemmesykepleie inkludert pasientjournalene
• Fem førstegangsvedtak om praktisk bistand/hjemmehjelp
• Fem siste vedtak om tilkjøring av mat
• Rutiner for samarbeid mellom sykehjemslege, hjemmebaserte tjenester og sykehjem.
• Rutiner for utlevering av medisiner i hjemmesykepleien
• Huskeliste for sykehjemslege
• Utkast til stillingsbeskrivelse for kreftsykepleier i Tolga kommune
• Diverse rapportbøker - blant annet ”Eva boka”

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 2. juli 2012
• Innsendt dokumentasjon mottatt 22. august 2012
• Program for tilsynsdagene 24. august 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jurist/seniorrådgiver Inger Pedersen
sosionom/seniorrådgiver Nils C. Faaberg
sykepleier/seniorrådgiver Irene Hanssen