Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester - tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Våler omsorgssenter, Våler kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Våler omsorgssenter i Våler kommune. Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om kommunen sørger for at pasientens motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble gitt en merknad under tilsynet.

Merknad:

Kommunen bør forbedre sitt arbeid med å sørge for at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir etterlevd. Det gjelder spesielt

• vurdering av samtykkekompetanse
• bedre forståelsen for sammenhengen mellom de ulike trinnene i prosessen som kapittel 4 A beskriver

Dato: 7.8.2012

Sissel Engebakken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Våler omsorgssenter i Våler kommune i perioden 27.2.2012- til 7.8.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Våler omsorgssenter har 52 plasser fordelt på 4 avdelinger. Avdeling A er en skjermet enhet for demente med 8 plasser. Det er få pasienter med demensdiagnose i andre avdelinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.2.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.6.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi fikk omvisning på omsorgssenteret.

Sluttmøte ble avholdt 6.6.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger tilrette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
   
   Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasrl. § 4-1og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasrl. kap. 4A.
2. Om kommunen sørger for at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
   
   Tillitskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i pasrl. § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
3. Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
   
   Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i pasrl. § 4A-3 være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:
   
   unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
   
   helsehjelpen anses nødvendig
   
   tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpe
   
   det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Merknad

Kommunen bør forbedre sitt arbeid med å sørge for at bestemmelsene i pasrl. kap. 4A blir etterlevd. Det gjelder spesielt

• vurdering av samtykkekompetanse
• bedre forståelse for sammenhengen mellom de ulike trinnene i prosessen som pasrl. kap. 4A beskriver

Merknaden er basert på følgende

1. Motstand blir ofte identifisert, men blir ikke alltid journalført.
2. I samtykkekompetansevurderingene til noen av pasientene står det at de ikke yter motstand mot helsehjelp. I journalnotatene blir det derimot noen ganger beskrevet hendelser som må karakteriseres som motstand. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved om motstand alltid blir identifisert.
3. Kommunen kunne ha sørget for bedre kunnskap om den trinnvise prosessen som pasrl. kap. 4A stiller krav om.
   
   Det er ikke like klart for alle hvorfor det er viktig å avdekke motstand.
   
   Det ble gjennomført mange tillitskapende tiltak, men det er lite bevissthet om koblingen til resten av kap. 4A-prosessen. Det gjelder for eksempel vurdering av hvor nødvendig helsehjelpen er og om det er behov for vedtak.
   
   Noen ganger gjøres vurderinger av hvor nødvendig helsehjelpen er uten at det blir sett i sammenheng med behov for vedtak etter kap.4A.
4. I "Prosedyre vurdering av samtykkekompetanse" står det at den som yter helsehjelp skal vurdere denne. Det betyr at det er lege som skal avgjøre samtykkekompetansen når det gjelder medisinsk behandling. Nå er det i praksis avdelingsleder som gjør denne vurderingen.
5. Kommunen kunne ha sørget for bedre kunnskap om samtykkekompetanse hos de ansatte.
6. Journalnotater inneholder ofte mye faktaopplysninger, slik som "spist lite" eller "vondt i hofta", uten at det står noe mer om hvilke vurderinger og tiltak som er gjort knyttet til det.
7. Journalnotater om samme tema kan være spredt på flere overskrifter under tverrfaglig dokumentasjon. F. eks under ivareta egen helse/tilsyn og observasjon og styre egen adf rd/ mental tilstand.
8. Prosedyren for vedtak om tvang er ikke entydig på hvem som skal fatte vedtak. Det er den som yter helsehjelpen som skal fatte vedtaket. Det er derfor ikke riktig at bare avdelingsleder skal fatte vedtak. For eksempel er det legen som må fatte vedtak om medisinering og tvungen tilbakeholdelse. Virksomhetsleder med rene administrative oppgaver skal ikke fatte vedtak.
9. Det er laget ROS analyse av når bruk av tvang etter pasrl. kap. 4A kan oppstå ved skjennet enhet. Det er ikke laget oversikt over områder der det er risiko for at bestemmelsene i pasrl. kap. 4A blir brutt: ulovlig tvang eller mangel på nødvendig tvang.
10. Det er ikke meldt avvik knyttet til pasrl. kap. 4A.
11. Kommunens ledelse kunne ha fulgt bedre med på tjenestekvaliteten/ den faglige kval teten knyttet til pasrl. kap. 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnede ansvaret for omsorgssenteret og skal sørge for at det drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er noe mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasrl. Kap. 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Pasrl. kap. 4A trådte i kraft 1.januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c.

Kartlegging av områder der det er fare for svikt er en viktig del av grunnlaget for god styring, og er et krav i internkontrollforskriften jf. forskriftens § 4 annet ledd bokstav f. Den risikovurderingen som er gjort burde vært rettet mer mot risiko for brudd på lovbestemmelsen og ikke bare mot risikoen for når behov for tvang kan oppstå

Det er ikke meldt avvik knyttet til pasrl. kap. 4A. Dette kan ha mange årsaker og kommunen bør gjennomføre en vurdering av dette. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene på.

Kommunen mangler gode nok måleindikatorer for fag og kvalitet, men denne utfordringen arbeides det med. Det følger av internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav g at kommunen har et ansvar for å avdekke svikt. Dette ansvaret er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20.desember 2002
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.juli 1999
• Lov om helsepersonell m.v. av 2.juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21.desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• oversikt over organisering av virksomheten, organisasjonskart, stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser, instrukser, fullmakter/andre dokumenter som beskriver ansvarsforhold og fordeling av oppgaver, turnus og oversikt over ansatte på skjermet enhet, rutiner for pasrl. kap. 4A
• styrende dokumenter med handlingsplan, demensplan, kompetanseplan, internkontroll, avviksbehandling, tabell for fareidentifikasjon, risikoreduserende tiltak, årsberetning
• kommunens skriftlige prosedyrer om pasrl. kap. 4A, skriftlige rutiner for vurdering av samtykkekompetanse inkl skjema for slik vurdering
• opplysninger om journalsystemet, journalføring, journalansvarlig
• kommunens opplæringsplaner om pasrl. kap. 4A, introduksjon av nytilsatte, e-opplæring
• skriftlige prosedyrer for avviksbehandling, tabell for fareidentifikasjon, ROS­ analyseskjema, rutiner for systematisk oppfølging av tjenestene, organisering av legetjenesten mm

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Avviksregistreringer, møtereferater, dokumentasjon på opplæring om pasrl kap. 4A og virksomhetens rapport til rådmann

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev til kommunen med varsel om tilsyn datert 27.2.2012
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen datert 2.4.2012
• Oversendelse av program for dagene i kommunen datert 14.5.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
Sven Anders Haugtomt, ass fylkeslege
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist