Endelig rapport fra tilsyn med behandling og rehabiliteringstilbud ved korttidsavdelingen ved Finsal sykehjem 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at;

• pasientene ved Finsal sykehjem avdeling B får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling, rehabilitering og oppfølging.
• at avdelingen har nødvendig kompetanse til å gi forsvarlige helsetjenester
• at det innhentes nødvendig informasjon, råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten
• at det er lagt til rette for forsvarlig journalføring

Resultatet av tilsynet:

Det ble ikke avdekket noen avvik i forbindelse med tilsynet, men det ble påpekt tre forbedringsområder.

Merknad 1:

Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang av risikoen for svikt i behandlingen eller rehabiliteringen ved avdelingen.

Merknad 2:

Journalen gir ikke et godt bilde av rehabiliteringsprosessen for den enkelte pasient.

Merknad 3:

Sykehjemmet sørger ikke for at medisinsk ansvarlig (sykehjemslegen) deltar i prosessen ved vurdering av rehabiliteringspotensiale eller i utarbeidelsen av rehabiliteringsplan for den enkelte pasient

Dato: 2.1.2014

Irene Hanssen
revisjonsleder

Trond Lutnæs
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finsal sykehjem i perioden 6.5.2013 – 2.1.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune er delt inn i ti resultatenheter, hvorav pleie- og omsorg er en enhet. Kommunen har ca. 2600 ansatte, hvor 1400 er ansatt i enhet pleie- og omsorg. Kommunen har vedtatt en funksjonsinndeling i tilbudet sitt, både på sykehjemmene og i hjemmetjenesten.

Pleie- og omsorg er delt inn i tre distrikter, med distriktsleder, soneledere og avdelingsledere. Finsal sykehjem er organisert i distrikt Vang, og avdeling B er en av tre avdelinger på Finsal sykehjem. Avdeling B består opprinnelig av 12 korttidsplasser og 12 rehabiliteringsplasser. Hensikten med korttidsplassene er at pasientene skal bedre eller opprettholde sitt funksjonsnivå. Hvert distrikt har fire plasser til disposisjon. Det er hjemmebasert omsorg i det enkelte distrikt som fordeler plassene og fatter vedtak. Målgruppe for døgnrehabilitering er pasienter som har fått slag eller nyoppdagede nevrologiske sykdommer, pasienter med ulike bruddskader og pasienter med store endringer i funksjonsnivået som har nytte av et rehabiliteringstilbud. Når det gjelder tildeling og vedtak om opphold på rehabiliteringsavdelingen er myndigheten delegert til et rehabiliteringsteam, hvor rehabiliteringskoordinator er vedtaksansvarlig.

Under tilsynet kom det fram at flere av pasientene på avdelingen hadde fått vedtak om langtidsopphold og de venter på overføring til en ordinær langtidsavdeling. Det er pr dags dato bare 8 plasser på rehabiliteringsavdelingen som er avsatt til rehabiliteringsopphold. Det er to sykehjemsleger som er tilknyttet avdeling B – de har fått tildelt 10 timer hver hvorav ca 4 timer er ubunden tid og 6 timer tilstedeværelse pr uke. De er til stede en dag hver pr uke – henholdsvis på tirsdag og onsdag. Rehabiliteringsenheten har en ergoterapeut som er på avdelingen ca. 60% stilling og en fysioterapeut som er tilstede i ca. 80% stilling. Ergo- og fysioterapeuten er i hovedsak tilknyttet rehabiliteringsenheten, korttidsavdelingen benytter rehabiliteringspersonalet ved behov.

Når det gjelder kompetanse ved enheten er det i utgangspunktet en fordeling på 60 % ansatte med høgskoleutdanning og 40% med utdanning fra videregående skole, hvorav flere uten formell fagkompetanse. Kommunen vurdere at det kan være fare svikt i behandlingen, spesielt i helger og ved høyt sykefravær. I helger dekkes turnusen opp av ansatte uten formell fagutdanning og de har ofte små stillingshjemler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble 6. mai 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1. oktober 2013.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført en kort befaring ved avdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet helsetjenester ved avdeling B ved Finsal sykehjem. Tilsynet skulle finne ut om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

• pasientene ved Finsal sykehjem avdeling B får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling, rehabilitering og oppfølging.
• at avdelingen har nødvendig kompetanse til å gi forsvarlige helsetjenester
• at det innhentes nødvendig informasjon, råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten
• at det er lagt til rette for forsvarlig journalføring

5. Funn

Merknad 1:

Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang av risiko for svikt i behandling eller rehabilitering ved avdelingen B.

Kommentar:

Kommunen har vedtatt og delvis implementert et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet ble innført 1. april 2013. Ansatte ved avdeling B ved Finsal sykehjem har fått opplæring, men det er ikke tatt i bruk. I løpet av første halvdel av 2013 er det meldt 14 avvik som er fulgt opp, dette dreier seg om fall og medikamenthåndtering. Det er ikke meldt avvik ved tjenesteutøvelsen forøvrig. Tilsynsmyndighetene oppfatter at det ikke er en felles oppfatning av hva som er avvik, og hva som bør meldes.

Analysen av avviksmeldinger gir blant annet en oversikt over hvor det svikter og hvor en bør sette inn forbedringstiltak. Det er heller ikke foretatt en systematisk gjennomgang av risiko for svikt i behandlingen eller rehabiliteringen av pasientene ved avdeling B.

Merknad 2:

Journalen gir ikke et godt bilde av rehabiliteringsprosessen for den enkelte pasient

Kommentar: Tiltaksplan og tiltak er generelle og noe uoversiktlig. Det er noe problematisk å følge forløpet til den enkelte pasient. Det er relativt lite evaluering av resultatene, jf målbeskrivelsen ved innkomst. Det er heller ikke dokumentert opplysninger fra diskusjoner og de konklusjoner som blir tatt i ukentlige rehabiliteringsmøter. Journalsystemet fremstår som uoversiktlig og uklart, samt at journalføringen fremstår som fragmentert.

Merknad 3:

Sykehjemmet sørger ikke for at sykehjemslegen deltar i prosessen ved vurdering av rehabiliteringspotensiale eller i utarbeidelse av rehabiliteringsplan for den enkelte pasient.

Kommentar:

Vurdering og utredning av rehabiliteringspotensialet krever et tverrfaglig samarbeid og de medisinsk faglige vurderinger er en vesentlig faktor i denne sammenheng.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgn omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart som beskriver sykehjemmets plass i kommunens tjenesteyting og hvor det fremgår hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt på sykehjemmet
• Lokal norm for legetjenester i sykehjem – kommunens risiko- og behovsvurdering, jf. rundskriv I-4/2007
• Oversikt over sykehjemslege med stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale(r) og oversikt over tilstedeværelse (herunder fordelingen mellom bundet og ubundet arbeidstid)
• Rutiner knyttet til legetjenesten, legemiddelrutiner, medisinskfaglige retningslinjer og prosedyrer fra innkomst til utreise under et korttidsopphold
• Oversikt over tilsatt helsepersonell med funksjonsbeskrivelser
• Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt over sykehjemmets profil, herunder differensiering, antall plasser, spesielle oppgaver, kriterier for tildeling av tidsavgrenset opphold(korttidsopphold)
• Informasjon om hvilke journalsystemer som nyttes ved sykehjemmet
• Oversikt over siste 12 måneders avviksregistrering /-håndtering knyttet til forsvarlig medisinsk behandling
• Kommunikasjon og samhandlingsprosedyrer, eventuell avtale med spesialisthelsetjenesten for råd og veiledning
• Personell- og kompetansestyring, kompetanseplan for de ansatte og rutiner for tverrfaglig samarbeid
• Vakt-/bemanningsplaner, samt oversikt over faktisk bemanning f.o.m.01.01.13.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler på de fem siste pasientene som ble innlagt på korttidsopphold
• Pasientjournaler på de fem siste pasientene som ble innlagt til rehabiliteringsopphold
• Pasientjournaler på de fem siste pasientene som er utskrevet fra avdelingen
• Pasientjournaler på fem pasienter som har vært innlagt mer en 14 dager.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 6. mai 2013
• Informasjon om hensikten med tilsyn ved avdeling B på Finsal, datert 29. august 2013
• Oversendelser av dokumenter fra kommunen datert 13.september 2013
• Dagsplan for tilsynet datert 16. september 2013

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist
Trond Lutnæs, fylkeslege
Jan Ove Hoddø, ass fylkeslege
Irene Hanssen, seniorrådgiver/sykepleier