Rapport etter tilsyn med tjenester til tjenestemottakere psykisk utviklingshemmede i Sykehusveien 12, Løten kommune 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester
• Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
• Bruk av tvang og makt

Det ble funnet følgende avvik:

Avvik 1

• Løten kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig tildeling og evaluering av tjenester.

Avvik 2

• Løten kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring av nyansatte/vikarer i Sykehusveien 12.

Avvik 3

• Løten kommune sikrer ikke at vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 fornyes innen rett tid.

Jørn Kroken
revisjonsleder

Nils C. Faaberg
revisor

Marianne Cae
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Løten kommune i perioden 29.11.2012- 23.03.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Løten kommune hadde per 01.10.12 7471 innbyggere. Sykehusveien 12 er underlagt organisasjonsleddet Bolig, rehabilitering og aktivisering og har egen virksomhetsleder. Bolig, rehabilitering og aktivisering inngår i tjenesteområdet velferd som ledes av kommunalsjef. Kommunen har ett tjenestested i tillegg til Sykehusveien 12 som yter tilsvarende tjenester. Disse tjenestestedene ledes av én avdelingsleder. I tillegg er det én stilling som fagleder/assisterende avdelingsleder som har det daglige faglige ansvaret ved disse tjenestestedene. Det er åtte leiligheter i Sykehusveien 12, med for tiden sju tjenestemottakere. Det har vært høyt sjukefravær ved tjenestedet og for å redusere sjukefraværet, redusere antall deltidsstillinger og bedre tjenestetilbudet, ble det innført alternativ turnus som et prosjekt fra 2012. Turnusordningen innebærer ”langvakter” (12,5 og 13 timer) i helgene. Det er tilført ekstra ressurser til dette prosjektet. Det er fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor tre tjenestemottakere ved tjenestestedet. Vedtakene er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble 29.11.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.02.13.

Intervjuer

Sju personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved tjenestedet Sykehusveien 12.

Sluttmøte ble avholdt 14.02.13.

4. Hva tilsynet omfattet

• Om kommunen har forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3.
• Om ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter, særlig om det gis tilstrekkelig opplæring.
• Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1.

Løten kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig evaluering av tjenester og fornyelse av vedtak.

Avviket bygger på:

1. Hjelpeverge og/eller pårørende involveres ikke systematisk når tjenestene evalueres og vedtak fornyes. Det gis ikke forhåndsvarsel og det innkalles ikke til møte om evaluering og fornyelse av vedtak.
2. Det er ikke utarbeidet noen rutine for saksbehandling på dette området.
3. Det er ikke noen rutiner for kartlegging av hjelpebehov. Vedtak fattes på grunnlag av tidligere vedtak. Kommunen har utarbeidet kartleggingsskjema, men dette er ikke i bruk.
4. Kommunen har bare delvis fanget opp ovennevnte mangler, og ikke gjort nødvendige endringer.

Lovgrunnlaget for avviket:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd jf § 3-2 nr 6 bokstav b.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 om samarbeid med bruker om utforming av tilbudet.
• Forvaltningslovens § 16 og 17 om forhåndsvarsel ved vedtak og at saken skal være tilstrekkelig opplyst.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd om internkontroll.
• Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen (se særlig bokstav e og g).

Avvik 2

Løten kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring av nyansatte og vikarer i Sykehusveien 12

Avviket bygger på:

1. Det er utarbeidet en omfattende opplæringsavtale for nyansatte/vikarer ved tjenestestedet. Avtalen følges ikke opp. Det er ingen rutine eller praksis for dette.
2. Flere ansatte formidler behov for mer opplæring til nyansatte/vikarer.
3. Det skal i utgangspunktet gis tre opplæringsvakter til nyansatte. Dette følges ikke konsekvent opp. Det opplyses å være tilfeldig hvem som tar ansvaret for å gjennomføre opplæringsvaktene med de nytilsatte/vikarer.
4. Kommunen har bare delvis fanget opp ovennevnte mangler, og ikke gjort nødvendige endringer.

Lovgrunnlaget for avviket:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd jf § 3-2 nr 6 bokstav b.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd om internkontroll.
• Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen (se særlig bokstav e og g).

Avvik 3

Løten kommune sikrer ikke at vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 fornyes innen rett tid

Avviket bygger på:

1. I ett tilfelle har kommunen brukt over ett år på å fornye et vedtak om bruk av tvang og makt. Også i to andre tilfeller er ikke tidsfrister for fornyelse overholdt.
2. Kommunen har ingen rutiner for saksbehandling av vedtak om bruk av tvang og makt.
3. Kommunen har fanget opp ovennevnte mangler, men ikke gjort nødvendige endringer.

Lovgrunnlaget for avviket:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-7.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd.
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd om internkontroll.
• Internkontrollforskriften § 4 om innholdet i internkontrollen (se særlig bokstav e og g).

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 plikter kommunen å ha et internkontrollsystem som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengig av til dels omfattende nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning ikke er i stand til å ivareta sine interesser selvstendig. Dette er blant annet bakgrunnen for den doble representasjonsordningen (hjelpeverge og pårørende) i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet uavhengig av om tvang og makt inngår i tjenestene.

Kommunen har initiert arbeidet med implementeringen av EQS for helhetlig virksomhetsstyring. Kommunen formidler at blant annet integrasjonsutfordringer mellom ulike elektroniske verktøy, bidrar til at dette arbeidet ikke er sluttført. Det opplyses at et til dels omfattende arbeid med utviklingen av EQS-verktøyet gjenstår. Det benyttes per i dag et manuelt avvikssystem i påvente av ovennevnte implementering.

Kommunen har uavhengig av internkontrollaktiviteter, delvis fanget opp mangler ved to av funnene (avvik 1 og 2) og fanget opp svikten ved det tredje funnet (avvik 3). Utover dette har ikke kommunen initiert tiltak for avhjelpe manglene. Svikten ved disse tilfellene er uformelt og tilfeldig avdekket. Dette er sårbart ved skifte av personell. Dette viser at kommunen ikke har en internkontroll som i tilstrekkelig grad omfatter risikovurderinger og en tilstrekkelig formalisert internkontroll gjennom blant annet prosedyrer og kontrolltiltak.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningen
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsoversikt og stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i tjenesten
• Turnus og vaktlister for okt./nov./des. 2012
• Saksdokumenter vedr. alternativ turnus
• Delegasjonsreglement
• Kompetansekartlegging/opplæringsplaner
• Søknadsskjema pleie- og omsorgstjenester
• Informasjon om søknad på leilighet i bofellesskap
• Oversikt over internkontrollsystem
• Meldte avvik 2012
• Oversikt over beboerbøker/permer etc.
• Oversikt over møtestruktur
• Kartleggingsskjema til bruk ved vurdering av tjenester
• Siste vedtak om tjenester for tjenestemottakerne ved tjenestestedet
• Individuell plan for to tjenestemottakere
• Oversikt over hjelpeverger og pårørende

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Permer (i hovedsak bistandsbeskrivelser og dagsplaner) for den enkelte tjenestemottaker
• Referat fra ulike møter vedr. den enkelte tjenestemottaker
• Fortløpende journal Gerica
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
• Varsel om tilsyn
• Oversendelse av dokumenter fra Løten kommune
• Diverse telefon og e-postkontakt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Marianne Cae, seniorrådgiver Nils Christian Faaberg og seniorrådgiver Jørn Kroken, sistnevnte som revisjonsleder.