Rapport fra tilsyn med Psykisk helsevern for barn og unge (BUP Hamar) ved Sykehuset Innlandet HF 2013

Sammendrag

Som en del av det landsomfattende tilsynet med psykisk helsevern til barn og unge er det gjennomført tilsyn ved BUP Hamar i perioden 13. februar 2012 – dato for endelig rapport. Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltagere fra fylkesmennene i Østfold, Oppland og Hedmark. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• mottak og vurdering av henvisninger
• utredning og diagnostisering
• behandling
• avslutning og oppfølging av behandling

Det ble påpekt to avvik ved systemrevisjonen:

Avvik 1:

Helseforetaket sørger ikke for at mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer.

Avvik 2:

Helseforetaket sørger ikke for at utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling.

Dato: 25. juni 2013

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Trude Vestli
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF - BUP Hamar i perioden 13. februar 2013 – 25. juni 2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.  Tilsynet er gjennomført av et regionalt team med representanter fra fylkesmennene i Østfold, Oppland og Hedmark.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP Hamar er en enhet i BUP Hedmark som er en avdeling i Divisjon Psykisk helsevern innen Sykehuset Innlandet HF. Hamar BUP sitt opptaksområde består av de tre kommunene Hamar, Stange og Ringsaker.

BUP Hamar ledes av en enhetsleder. Det er for tiden 36 stillingshjemler ved poliklinikken. Det er mottatt om lag 470 henvisninger ved enheten de siste 12 måneder. Poliklinikken har ansatt 6,5 psykologspesialister og 60 % barne- og ungdomspsykiater (som slutter 1.6.2013.) Det har vist seg problematisk å rekruttere barne- og ungdomspsykiater til BUP Hamar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 18. mars 2013.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2013.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som mål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet skal undersøke hvordan pasientforløpet håndteres:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, er det nødvendig å se på noen konkrete problemstillinger. Av praktiske årsaker er det valgt ut følgende to ”case” grupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP. Disse pasientene er derfor godt representert i alle landets BUPer, og gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet. Ved å benytte samme pasientutvalg gjennom hele tilsynet, vil det dessuten være enklere å sammenholde ulik type informasjon fra ulike informasjonskilder.

God samhandling med personer i barnets nettverk, spesielt pårørende og omsorgspersoner, er en kritisk suksessfaktor i hele pasientforløpet, og er derfor et gjennomgående tema i tilsynet.

Tjenestetilbudet innenfor psykisk helsevern for barn og unge har de senere årene vært preget av omstilling. Behandlingen foregår i dag hovedsakelig poliklinisk. Døgnbehandling foregår kun ved svært få virksomheter. Tilsynet omfatter derfor kun helseforetakenes polikliniske virksomhet.

5. Funn

Avvik 1:

Helseforetaket sørger ikke for at mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer.

Lovkrav 

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på:

1. Mange henvisninger til utredning for ADHD (12 av 15) avslås fordi kommunen ikke har gjort utredninger først.
2. Henvisninger leses ikke av kompetent fagperson daglig, det forekommer noen ganger at man bryter 10 dagers fristen for vurdering av henvisninger.
3. Det er ikke meldt avvik i TQM på mottak og vurdering av henvisninger ved BUP Hamar.

Avvik 2:

Helseforetaket sørger ikke for at utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling.

Lovkrav 

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på:

1. Det foretas ikke (dokumenteres ikke i journal) kartlegging av selvmordsproblematikk i ca. 50 % av gjennomgåtte journaler, dette skal gjøres i hht nasjonale retningslinjer.
2. Opplæring i kartlegging av selvmordsproblematikk gjøres ikke systematisk
3. Det vurderes ikke «etter opplæring» hvem som kan gjøre dette.
4. Kartlegging av rusproblematikk gjøres ikke i mange saker, og nasjonale retningslinjer følges dermed ikke.
5. Det foreligger ikke behandlingsplan i mange av de gjennomgåtte journaler. I bare ca. 50 % er slik plan dokumentert i journalen.
6. Det er i flere tilfeller ikke satt diagnose på alle 6 akser i de gjennomgåtte saker.  Dette følger av rapporter til behandlingsteamene og ledelsen.
7. Det tverrfaglige utrednings og diagnostiseringsarbeidet blir sårbart ettersom det er en uttalt legemangel ved BUP Hamar
8. Det tverrfaglige perspektivet, og særlig medisinsk-faglige vurderinger, lar seg ikke alltid gjenfinne ved gjennomgang av journalene - spesielt ikke tverrfaglige drøftinger fra behandlingsteamene
9. I ADHD-utredninger blir barnet ofte ikke undersøkt av lege med mindre det er snakk om medikamentell behandling
10. Rutiner og praksis for oppfølging av pasienter som uteblir fra konsultasjoner er tilfeldig.
11. Det er ikke innarbeidet tilstrekkelige rutiner for hvordan svikt og mangler i utrednings- og behandlingsfasen skal følges opp av BUP og helseforetakets ledelse
12. Avviksmeldingssystemet (TQM) som sykehuset bruker, blir ved denne enheten ikke brukt til å melde avvik i pasientbehandlingen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer / sin internkontroll sørge for at sykehuset drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at helseforetaket har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har noen mangler i forhold til dette.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring, jfr. internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer.

Grunnlaget for internkontroll vil være mangelfullt når det ikke eksisterer et velfungerende avvikssystem eller annet kartleggingsverktøy som ivaretar en realistisk og kontinuerlig kontroll med avdelingens utøvelse av pålagte helsetjenester og resultatene av disse. Hadde avvik blitt meldt kunne det gitt grunnlag for en korrigering, evaluering og eventuelt iverksettelse av forbedringstiltak. Et annet kontrolltiltak i BUP Hamar er listene som sekretærene kjører ut til teammøtene for å følge med på oppsatte parametere. Det vurderes som et ledelsesansvar å følge opp dette, for eksempel: blir alle pasienter drøftet tverrfaglig, settes det diagnose på alle akser innen oppsatt frist?

I henhold til internkontrollforskriften § 4 f er sykehuset pålagt å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Målet for dette er å få oversikt over områder hvor svikt inntrer oftere enn akseptabelt og hvor svikt kan få uheldige konsekvenser for pasientene, samt hindre at svikt skjer. Ved BUP Hamar var det ikke innarbeidet rutiner for dette. Målet med en analyse av mulig risiko er å kunne iverksette tiltak slik at uheldige hendelser ikke oppstår. Manglende risikovurderinger medfører dermed mangelfulle styringsparametere, og er en svikt i sykehusets styringssystem. 

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2
  • Forskrift om internkontroll
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-1
  • prioriteringsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• En oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystem for virksomheten.
• Oversikt over organisasjon (organisasjonskart) inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner.
• Oversikt over ansatte med angivelse av tittel, initialer, funksjon og fagprofesjon.
• Dokumenter (stillingsbeskrivelser, instrukser, fullmakter eller andre dokumenter) som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver.
• Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse.
• Maler til bruk ved gjennomføring av rettighetsvurdering inkludert svarbrev til henviser og pasient.
• Skriftlige prosedyrer for opprettelse av individuell plan.
• Resultatet av brukerundersøkelser som er gjennomført.
• Rutiner for avviksbehandling.
• Årsmelding/rapport for 2012.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal sjekkliste; februar 2012, februar 2013
• Rapport fra Bupdata over alle aktuelle henvisninger fase 1, 2 og 3
• Rapport fra Bupdata over diagnose pr henvisning
• Referater fra forskjellige teammøter i 2013
• Internrevisjonsrapport, behandling av barn og unge med ADHD i Hedmark: rapport fra BUP Hamar og BUP Elverum.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Lasse Johnsen, jurist Fylkesmannen i Østfold
Revisor: Fylkeslege Hans Tomter, Fylkesmannen i Oppland
Revisor: Seniorrådgiver Trude Vestli, sykepleier, Fylkesmannen i Hedmark
Observatør: ass. fylkeslege Petter Vaglum, Fylkesmannen i Oppland