Rapport fra tilsyn med avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling, Sanderud, enhet for akutt - 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Overgangen fra Enhet for akutt til kommunen for pasienter med behov for kommunale tjenester etter utskrivning.

2. Overgangen mellom Enhet for akutt og neste sengepost/poliklinikk/avdeling for pasienter med behov for oppfølging av annen spesialisthelsetjeneste.

Vi fant ikke grunnlag for å påpeke avvik ved tilsynet, men mener at avdelingen har et forbedringspotensiale på noen områder.

Jon Iver Fougner
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling, Sanderud, Enhet for akutt i perioden 27. august 2013 – 10. februar 2014.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsepersonell og helsetjenester i fylkene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mm. § 2 og § 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF dekker i hovedsak Hedmark og Oppland. Psykiatrien er en egen divisjon i foretaket. Sanderud sykehus er det gamle sentralsykehuset for psykiatri i Hedmark og har fem avdelinger, der avdeling for akuttpsykiatri- og psykosebehandling er en av dem. Tidligere var akuttpsykiatri og psykosebehandling to ulike avdelinger. Omorganiseringen hvor disse ble lagt til samme avdeling ble gjort 1. september i år. Enhet for akutt hadde 212 innleggelser i 2012. Hittil i år har avdelingen tatt i mot 216 pasienter. Liggetiden varierer fra 12 til 29 dager. Enhet for akutt tar i mot pasienter som trenger skjerming og noe lengre akuttforløp enn pasienter som behandles ved Enhet for mottak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. august 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11. november 2013.

Intervjuer : 7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. november 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

1. Overgangen fra Enhet for akutt til kommunen for pasienter med behov for kommunale tjenester etter utskrivning.

2. Overgangen mellom Enhet for akutt og neste sengepost/poliklinikk/avdeling for pasienter med behov for oppfølging av annen spesialisthelsetjeneste.

5. Funn

Avvik:

Vi fant ikke grunnlag for å påpeke avvik ved tilsynet

Merknad:

Avdelingen har et forbedringspotensial innenfor deler av internkontrollen:

• Bedre struktur på prosedyrer og rutiner – tilgjengelighet og bruk

Dette er basert på følgende observasjon:

Dokumentasjonen bør være oppdatert, logisk og lett å finne fram i. Vi fant en sjekkliste som var tatt ut av DIPS fra divisjonen sentralt, men fortsatt «lå på kontoret» og skulle brukes, eller ansatte mente den var så praktisk at de likevel brukte den. «Veileder for kontaktsykepleier, vernepleier og studenter i sykepleie under praksisperiode i psykisk helsevern» beskrev mye av den daglige driften og arbeidsrutiner, men lå ikke i det elektroniske kvalitetssystemet.

• Kontroll

Dette er basert på følgende observasjon:

Vi fant at en leder kontrollerte at oppgaver i «journalboken» var utført. Ut over det fant vi lite overvåkning fra ledelsen som sikret at utskrivelser og overføringer gikk etter plan.

• Risikovurderinger

Dette er basert på følgende observasjon:

Vi fant ikke at det var gjort systematisk gjennomgang på overordnet nivå hva som kunne gå galt, hva man kunne gjøre for å forhindre det og hva man kunne gjøre for å redusere konsekvensen dersom noe gikk galt når det gjaldt overføringer og utskrivelser.

6. Regelverk

• spesialisthelsetjenesteloven
• pasient- og brukerrettighetsloven
• helsetilsynsloven
• forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• forskrift om pasientjournal
• psykisk helsevernloven
• psykisk helsevernforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumenter knytt til internkontroll / kvalitetssystemet
  - Avvik / hendelser mellom kommuner/samarbeidene instanser og Sykehuset Innlandet
  - Behandling av anmerkninger og avvik
  - lnternkontroll i Sykehuset Innlandet
• Stillingsbeskriving
  - leiaravtale for enhetsleder
  - stillingsbeskriving for enhetsleder
  - stillingsbeskriving for ass.enhetsleder
  - stillingsbeskriving for overlege
  - funksjonsbeskriving for ansvarleg sjukepleiar ved Enhet for akutt
  - leiaravtale for avdelingssjef
  - stillingsbeskriving for avdelingsoverlege
  - stillingsbeskriving for psykologfagleg rådgjevar for avdelinga
• Oversikt over tilsette ved Enhet for akutt
• Oversikt over tilsette som er på jobb 11. og 12. november 2013
• Opplæring av nytilsatte
• Samarbeidsavtale mot kommunehelsetjenesten
• Prosedyre — Pasientflyt mellom avdeling for Akutt- og korttidspsykiatri (pr no Avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling) og øvrige avdelinger innen Divisjon Psykisk helsevern for pasienter innlagt etter kriteriene for øyeblikkelig hjelp.
• Notat som beskriv samahandling mellom sjukehusavdelingane og mellom Avdeling for Akuttpsykiatri og psykosebehandling og DPS’ane i Hedmark.
• Brukarmedvirkning
  - resultat siste brukarundersøking i 2012
  - enhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning
• Rutinar for evalueringa av eiga verksemd

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra interne møter 2013:
  - Flytmøter
  - Koordineringsmøter
  - ledermøter akuttenhet
• Sjekklister for innkomst og utskriving
• Journalbok
• Ledelsens gjennomgåelse 2013
• Intern journalrevisjon august 2013
• Intern legemiddelrevisjonsrapport 14. juni 2013 med lukkeplan
• Statistikk over avviksmeldinger i TQM 2013
• Referat fra første møte i nyopprettet kvalitets- og pasientsikkerhetsråd 23.09.2013
• Veileder for kontaktsykepleier, vernepleier og studenter i sykepleie under praksisperiode i psykisk helsevern
• 25 pasientjournaler plukket ut av en liste over de15 siste pasientene som ble skrevet ut til hjemmet (eller annen kommunal omsorg) og de 15 siste som ble overført til annen sykehusavdeling eller enhet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 27.9.2013
• Organisasjonskart sendt i e-post 19.9.2013
• Diverse etterspurte dokumenter sendt i e-post 14.10.2013
• Diverse e-poster med avklaring av praktiske ting i forbindelse med tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• seniorrådgiver Anne Hallum (jurist)
• seniorrådgiver Svein Eggen (jurist)
• ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt
• ass. fylkeslege Jon Iver Fougner