Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvik og merknader som blei påpeikte innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta:

  • Sakshandsaming ved søknad om tildeling av tenester
  • Dekking av grunnleggjande behov som tilstrekkeleg og forsvarleg ernæring
  • Journalføring

For å styrke kvaliteten i heimetenesta oppretta Jondal kommune ny stilling for avdelingssjukepleiar frå 1. september 2007. Frå same dato er det sett i gang arbeid med å betre rutinane for sakshandsaming i tenesta. Desse rutinane har vore mangelfulle over tid, og berre et fåtal av pasientane som mottek heimesjukepleie har fått einskildvedtak om dette.

Dei tilsette i heimetenesta legg til rette for at brukarane skal ha eit tilstrekkeleg og godt kosthald og kommunen har tilbod om middagsombringing. Det er gitt opplæring om kosthald og ernæring til fleire av dei tilsette i heimetenesta, men det er ikkje utarbeidd retningsliner for korleis dette arbeidet skal ivaretakast i heimesjukepleien og tiltak som blir sett i verk for å førebyggje og behandle ernæringssvikt er ikkje i samsvar med nasjonale retningsliner.

Helsetenesta i kommunen har nytt elektronisk journalsystem og det blir gitt opplæring i bruken av dette. Det blei ikkje gjort funn som tyda på svikt i høve til pasientdokumentasjon under tilsynet.

Kommunen har utarbeidd mal for styrande dokument, men har ikkje sytt for at malen blir brukt i heimetenesta. Det er vesentlege manglar ved utarbeidde styrande dokument som prosedyrar, tenestestandarar m.m. Det manglar og skriftlege prosedyrar på fleire område der dette er eit krav.

Under tilsynet blei det påpeikt tre avvik:

Avvik 1:

Fleirtalet av pasientane som mottek heimesjukepleie har ikkje fått einskildvedtak på desse tenestene

Avvik 2:

Rutinane for å avdekke og følgje opp pasientar med ernæringssvikt i heimetenestene er mangelfulle

Avvik 3:

Det manglar rutinar for dokumentstyring i heimetenestene

Dato: 8. januar 2008

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar

Rune Tjøsvoll
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Jondal kommune 20. november 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Jondal kommune har vel 1000 innbyggjarar. Helsetenestene i kommunen er, med unntak av fysioterapitenesta, samlokaliserte på Vikevollen (sjukeheim) som ligg i sentrum i Jondalsøyro. Det er kring 50 brukarar av heimetenestene i kommunen. Heimetenesta, som omfatter både sosial- og helsetenester, er ein del av pleie- og omsorgstenesta. Avdelinga blir leia av avdelingssjukepleiar i nyoppretta stilling. Ho rapporterer til pleie- og omsorgssjef.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. september 2007.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 20. november 2007

Intervju: 6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Pasientjournalar og vedtak blei gjennomgått 19. november 2007

Sluttmøte blei halde 20. november 2007

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta:

  • Dekking av grunnleggjande behov som tilstekkeleg og forsvarleg ernæring
  • Sakshandsaming ved søknad om tildeling av tenester
  • Journalføring

5. Funn

Det blei påpeikt tre avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Fleirtalet av pasientane som mottek heimesjukepleie har ikkje fått
einskildvedtak på desse tenestene

Avvik frå:

  • Internkontrollforskrifta § 4 g), jf. forvaltningslova § 23

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det blei lagt fram eitt vedtak om heimesjukepleie, medan det kom fram at om lag 30 andre brukarar ikkje hadde fått slikt vedtak
  • Det kom fram at det ikkje hadde vore gode nok rutinar for å treffe skriftlege einskildvedtak, sjølv om tenestene faktisk blir tildelte og sette i verk
  • Det blei opplyst at det er etablert nye rutinar for sakshandsaming ved tildeling av heimesjukepleie, men pr. i dag har desse berre omfatta nye tenestemottakarar

Avvik 2:

Rutinane for å avdekke og følgje opp pasientar med ernæringssvikt i heimetenestene er mangelfulle

Avvik frå:

  • Internkontrollforskrfta § 4 c) og g), jf. kommunehelsetenestelova § 1-3a og 6-3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Fleire tilsette har vore på kurs om kosthald og ernæring til ulike pasientgruppper.
  • Det blei ikkje lagt fram skriftlege prosedyrar om førebygging og behandling av ernæringssvikt
  • Gjeldande faglege normer for heimetenesta i Nasjonale retningsliner for kosthald i helseinstitusjonar er ikkje kjende og praksis er ikkje i samsvar med tilrådingane, mellom anna blir ikkje pasientar som ikkje har eit definert ernæringsproblem vegde. Tre pasientar med definerte ernæringsproblem blir vegde hos fastlegen eller på dagsenteret.

Avvik 3:

Kommunen manglar rutinar for dokumentstyring i heimetenestene

Avvik frå:

  • Internkontrollforskrifta § 5, jf. § 4 g)

Avviket byggjer på følgjande:

  • Skriftlege prosedyrar i heimeteneste er ikkje daterte. Det går ikkje fram kven som har utarbeidd og godkjent prosedyrane, kven dei gjeld for eller når dei skal reviderast
  • Det manglar skriftlege prosedyrar på fleire område i heimetenestene der dette er eit krav t.d. ved ivaretaking av pasientane sine grunnleggjande behov

6. Vurdering av styringssystemet

Ved tilsynet blei det funne svikt i styringssystemet som gjeld sakshandsaming ved tildeling av heimesjukepleie, førebygging og behandling av ernæringssvikt.

Ansvaret for å gjennomføre sakshandsaming og for å sikre at pasientane får tilstrekkeleg mat og drikke er avklart og ligg i lina, jf. Internkontrollforskrifta § 4 a

Det er ikkje laga opplæringsplan for pleie og omsorgstenestene, men tilsette kan kome med ønskje om kurs dei vil reise på. Det er utarbeidd sjekkliste for nytilsette og vikarar og alle nye får tre opplæringsvakter, men det blir ikkje gjort systematisk vurdering av kompetansebehov hos dei tilsette, jf. Internkontrollforskrifta § 4 c

Berre eit fåtal av dei tilsette har delteke på kurs der kost og ernæring har vore tema og det er heller ikkje gitt opplæring om dette internt i kommunen. Nasjonale retningsliner på området er ikkje kjende og praksis i heimetenesta er ikkje i samsvar med tilrådingane i retningslinene, jf. Internkontrollforskrifta § 4 c

Kommunen er i ferd med å styrke kompetansen på sakshandsaming, men det er risiko for svikt i tenesteytinga ved at dei om lag 30 pasientane som mottek heimesjukepleie ikkje har fått einskildvedtak på desse tenestene. Dette vil kunne medføre at det blir uklart kva tenester dei faktisk er tildelte og kva vurderingar kommunen legg til grunn for at helsehjelpa blir gitt. For kommunen medfører dette at dei får vanskar med å ivareta oppgåva med å følgje med på om det blir gitt rett og nok hjelp og om ressursutnyttinga i tenesta er i samsvar med målsetjinga, jf. Internkontrollforskrifta § 4 c og g

Personalet legg stor vekt på å leggje til rette for at pasientane får i seg nok mat, men kunnskapen om behovet for næringsstoff og tiltak for å følgje med på om pasientane faktisk et nok, er mangelfulle. Det blir heller ikkje laga mål for ernæringsbehandlinga når ernæringsproblem er dokumentert. Dette medfører risiko for svikt i behandlinga av pasientar med ernæringsproblem ved at dei kan bli seint oppdaga og at tiltak som blir sett i verk ikkje er tilstrekkelege, jf. Internkontrollforskrifta § 4 g

Kommunen har ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrar om kosthald og ernæring til eldre som mottek helsetenester. Regelmessig vektkontroll er eit enkelt og godt tiltak for å følgje med på ernæringstilstanden. Pasientar som ikkje har eit definert ernæringsproblem blir ikkje vegde, jf. Internkontrollforskrifta § 4 g

Kommunen er liten og mykje av kontakten mellom heimetenesta og administrasjonen er uformell. Det blir ikkje lagt fram dokumentasjon på risikovurdering av heimetenesta, men kommunen har nyleg utført ei brukarundersøking (resultata føreligg ikkje enno) og det er oppretta 1/1 stilling for sjukepleiar i heimetenesta for å sikre kvaliteten i tenesta, jf. Internkontrollforskrifta § 4 e og f

Leiinga sin gjennomgang av internkontrollen (jf. § 4 f) har ikkje avdekt følgjande svikt i dokumentstyringa i heimetenestene: Skriftlege prosedyrar som er utarbeidde er ikkje daterte og det går ikkje fram kven som har utarbeidd eller godkjent dei. Det går heller ikkje fram kven dei gjeld for, kven som har ansvar for å gjere dei kjende og når dei skal reviderast. Skriftlege prosedyrar som gjeld grunnleggjande behov er ikkje utarbeidde.

Det medfører risiko for svikt i tenesteytinga til pasientane når det ikkje går klart fram av skriftlege prosedyrar, tenestestandardar og andre styrande dokument at dei er oppdaterte og godkjende av leiinga og når skriftlege prosedyrar manglar på område der dette er eit krav, jf, Internkontrollforskrifta § 4 f, g, h og § 5

7. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • nformasjon om organisering av heimetenestene med personelloversikt
  • Informasjon om prosedyrar ved søknad om tenester
  • Årsrapport 2006
  • Informasjon om legetenesta
  • Informasjon om opplæring av nytilsette og vikarar
  • Tenestestandardarar 2006
  • Informasjon om journalsystem
  • Avvikssystem
  • Informasjon om pågåande brukarundersøking
  • Leiinga sin gjennomgang av verksemda

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Perm for ”Melding av avvik”
  • Perm med ”Rutiner uteteneste. Prosedyreperm”
  • Søknadsskjema kommunale tenester
  • 5 pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 17. september 2007 til Jondal kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med melding om tilsyn
  • E-post av 19.oktober 2007 til Helsetilsynet i Hordaland frå Jondal kommune med dokumentasjon om verksemda
  • Brev av 5. november 2007 til Jondal kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ragnvald Joakimsen

ass. rådmann

x

x

x

Kirsti Svåsand

hjelpepleiar

x

x

x

Sigdis Træet

omsorgsarbeidar

x

x

x

Astri-Elin Drage

avdelingssjukepleiar

x

x

x

Sonja Handegard

avdelingssjukepleiar

x

 

x

Steinar Langenes

pleie- og omsorgsleiar

x

x

x

Raisa Mora Marino

kommunelege 2

x

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege
Beate Helland, fylkessjukepleiar/observatør
Rune Tjøsvoll, seniorrådgjevar/jurist
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar/leiar