Helsetilsynet


Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot heimebaserte tenester.

Tilsynet omfatta:

  • legemiddelhandtering
  • tiltak og rutinar for å fange opp og følgje opp personar med ernæringssvikt og utgreiing ved mistanke om demens
  • journalføring
  • medverknad frå pasientane i dagleg tenesteyting

Tilsynet har avdekt svikt i styring og kontroll med tenestene som heimesjukepleia gjev. Manglane svekkjer tryggleiken og aukar risikoen for svikt i dei heimebaserte tenestene. Alt personell i heimesjukepleia har ikkje fått opplæring i høve til oppgåver dei skal ivareta. Det er ikkje gjort systematisk gjennomgang av tenestene med sikte på å avdekkje fare for svikt og det manglar rutinar i høve til enkelte av dei sentrale oppgåvene heimetenestene utfører.

Ved tilsynet blei det påpeikt fire avvik.

Avvika er:

1. Odda kommune sikrar ikkje at alt personell i heimesjukepleia har tilstrekkeleg kompetanse i høve til oppgåver dei skal ivareta.

2. Det manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver som tilsette i heimebaserte tenester skal utføre.

3. Heimesjukepleia har ikkje ein pasientjournal med relevante og nødvendige opplysningar for kvar pasient.

4. Det blir ikkje gjort systematisk gjennomgang av verksemda i heimebaserte tenester med sikte på å avdekkje fare for svikt.

Dato: 29. juni 2007

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Ragnhild Svoen
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Odda kommune, heimebaserte tenester, Bokkogruppa, 6. – 7. juni 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Talet på 80 år og eldre utgjer om lag 7,6 % av innbyggjarane i Odda kommune. I høve til talet på 80 år og eldre har kommunen ei sjukeheimsdekking på 12 %.

Dei heimebaserte tenestene (heimesjukepleie og heimehjelp) i Odda er organiserte i tre einingar, heimehjelpskoordinator, Eidegruppa og Bokkogruppa. Leiarane for gruppene rapporterer til tenesteleiar for heimebaserte tenester. Siste året har det vore liten kontinuitet i sjukepleiebemanninga i heimesjukepleia i Odda. Det blir leigd inn sjukepleiarar frå vikarbyrå. For tida er det fire faste sjukepleiarar, men det er tilsett sju nye som begynnar i løpet av sommaren. Det er relativt få ufaglærte, og fleire av dei tilsette går i store stillingsbrøkar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 9. mars 2007.

Opningsmøte blei halde 7. juni 2007.

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 7. juni.

Oversikt over dokument som kommunen har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, går fram av kapittel 8 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta:

  • legemiddelhandtering
  • tiltak og rutinar for å fange opp og følgje opp personar med ernæringssvikt og utgreiing ved mistanke om demens
  • journalføring
  • medverknad frå brukarane i dagleg tenesteyting

5. Funn

Avvik 1:

Odda kommune sikrar ikkje at alt personell i heimesjukepleia har tilstrekkeleg kompetanse i høve til oppgåver dei skal ivareta.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Fagleg kompetanse og opplæringsbehov hos tilsette er ikkje kartlagt.
  • Det er ikkje tilrettelagt for regelmessig internopplæring.
  • Det er ikkje gjeve opplæring til personell i heimebaserte tenester om demens og kva forhold som er relevante å observere ved mistanke om demens. Fleire av dei som vart intervjua kjende ikkje til gjeldande faglege retningslinjer for utgreiing av demens frå Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Det er ikkje gjeve opplæring om kost og ernæringssvikt hos eldre.
  • Fleire tilsette i dei heimebaserte tenestene deltek i opplæring av vikarar og nytilsette. Det er ikkje utarbeidd program eller sjekklister for den opplæringa som skal gjevast.

Avvik 2:

Det manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver som tilsette i heimebaserte tenester skal utføre.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1 - 3 a og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Heimesjukepleia har ikkje faste rutinar for å informere fastlege om endringar i medikamentell behandling som blir sett i verk av andre legar.
  • Opplysningar som heimesjukepleia har om legemiddel som er ordinerte til pasientane, blir ikkje regelmessig samordna med fastlegen sine opplysningar.
  • I fleire tilfelle blir medikamentkorta berre oppbevara i heimen til pasientane. Desse opplysningane blir ikkje ført i pasientjournal som heimesjukepleia skal ha.
  • Heimetenestene har ikkje rutinar for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand hos pasientane, til dømes ved å vege pasientane. Det er ikkje rutinar for å evaluere tiltak som er sette i verk når det er avdekka at pasientane tek til seg for lite mat og/eller drikke.

Avvik 3:

Heimesjukepleia har ikkje ein pasientjournal med relevante og nødvendige opplysningar for kvar pasient.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Lov om helsepersonell § 40, Forskrift om pasientjournal §§ 5, 8 og 14 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g og h.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Opplysningar om tilstanden til pasientane blir i hovudsak formidla munnleg.
  • Pasientopplysningar blir førte i forskjellige dokument og oppbevarte på forskjellige stader. Nokre dokument er på kontoret til dei heimebaserte tenestene og nokre er i heimane til pasientane.
  • Opplysningar om helsetilstand og helsehjelpa til brukarane blir skrive på dei daglege arbeidslistene. Desse listene blir makulerte utan at relevante opplysningar, til dømes observasjonar av tilstand og tiltak som blir noterte etter heimebesøk, er overførde til journal som heimesjukepleia har.
  • Avgjerd om tiltak og/eller endringar i behandling av pasientar som blir bestemt i møte mellom sjukepleiar og lege, blir ikkje alltid overført frå notatbok til journal. Relevante opplysningar frå forskjellige observasjonsskjema som blir førte og oppbevarte heime hos pasientane, til dømes blodtrykk, blodsukker, INR, og eventuelle drikkelister, blir ikkje overførte til journal som heimesjukepleia har.
  • Når heimesjukepleia lagar til medisinar i dosett heime hos pasientane, blir medikamentkorta berre oppbevarte i heimen.
  • Tilgjengelege opplysningar i journal seier lite om helsetilstanden til pasienten, om observasjonar, om vurderingar, om tiltak som er sette i verk og om verknaden av desse.
  • Ved gjennomgang av 15 journalar til pasientar som treng hjelp ved måltid og/eller har problem med å ta til seg nok mat og drikke, fann vi at ein pasient var vegen ein gong. Når det gjekk fram av journal at pasientane trong å drikke meir, var det ingen opplysningar om væskeinntak, om tiltak som var sette i verk eller vurderingar av verknaden av tiltaka.
  • Manglar ved journalføringa er kjend for leiinga. Korrigerande tiltak for å sikre at heimesjukepleia har ein journal med relevante og nødvendige opplysningar for kvar pasient, har ikkje vore tilstrekkelege.

Kommentar:
Omgrepet ”pasientjournal” er definert i Forskrift om pasientjournal § 3. Plikta til å føre journal gjeld for alt helsepersonell. Alle verksemder som yter helsehjelp har plikt til å opprette journalsystem jf. Lov om helsepersonell § 40 og pasientjournalforskrifta § 4. Hovudregelen er at det skal vere ein samla journal for kvar pasient. Dersom dette ikkje er tenleg, kan journalen delast i ein hovudjournal og ein tilleggsjournal. Då skal det gå fram av hovudjournalen at det finst ein tilleggsjournal og kva opplysningar denne inneheld. Verksemda har plikt til å oppbevare journalane slik at dei ikkje blir skada eller øydelagt, og slik at uvedkomande ikkje får tilgang til dei. Pasientane kan ikkje ha ansvar for at journalopplysningar om dei blir oppbevara forsvarleg.

Avvik 4:

Det blir ikkje gjort systematisk gjennomgang av verksemda i heimebaserte tenester med sikte på å avdekkje fare for svikt.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f, jf. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Verksemda i heimebaserte tenester blir ikkje regelmessig gjennomgått med sikte på å avdekkje risiko for svikt i pasientretta verksemd.
  • Det har i lengre tid vore mange vakante sjukepleiarstillingar og liten kontinuitet i bemanninga. Det er ikkje vurdert om tilsette har tilstrekkeleg kompetanse, og om rutinar for sentrale arbeidsoppgåver er føremålstenlege og om dei blir følgde. Det er kjent at journalføringa er mangelfull. Det er ikkje vurdert kva konsekvensar dette kan ha for helsehjelp som dei heimbaserte tenestene skal gje.
  • Avvik blir i mange tilfelle ikkje melde. Det har ikkje vore praksis å oppsummere avvik som blir melde og vurdere om korrigerande tiltak er nødvendige.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet har avdekt svikt i styring og kontroll med dei tenestene heimesjukepleia gjev. Manglane ved styringssystemet svekkjer tryggleiken og aukar risikoen for svikt i dei heimebaserte tenestene.

Det er linjeleiinga som har ansvar for tilrettelegging og oppfølging av verksemda i dei heimebaserte tenestene.

Det er ikkje gjeve opplæring til tilsette om tidlege symptom på demens eller om ernæringsvikt. Mangel på opplæring aukar risikoen for at symptom blir feiltolka eller oversett, og for at behandlingstiltak blir sette i verk seinare enn nødvendig. Nytilsette og vikarar går opplæringsvakter med fast tilsette. Det er ikkje utarbeidd sjekklister eller andre dokument for å sikre at opplæringa omfattar relevante tema og oppgåver uavhengig av den personen som gjev opplæring.

Det er ikkje gjort systematisk gjennomgang av tenestene heimesjukepleia gjev med sikte på å avdekkje fare for svikt.

Heimesjukepleia har regelmessige møte med fastlegane og kontaktar dei elles ved behov. Ved mistanke om demens, medverkar heimesjukepleia til at pasientane kjem til lege, men deltek elles ikkje i utgreiing av demens. Informasjonsutveksling mellom tilsette i heimesjukepleia er i stor grad munnleg. Journalføringa er mangelfull. Det manglar rutinar for enkelte andre sentrale arbeidsoppgåver som dei heimebaserte tenestene skal ivareta. Alle avvik blir ikkje melde. Det har ikkje vore praksis å oppsummere avvik som er melde og bruke denne informasjonen i forbetringsarbeid.

Det er regelmessige møte mellom leiarar i dei heimebaserte tenestene, og mellom tenesteleiar og rådmannen. Problemstillingar i dei heimebaserte tenestene blir tekne opp i desse møta.

7. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Odda kommune
  • Oversikt over organisering heimebaserte tenester (heimesjukepleie/heimehjelp) i Odda kommune
  • Oversikt over tilsette i heimebaserte tenester
  • Sjekkliste nytilsette Odda kommune
  • Rutine ved delegasjon av ansvar for legemiddelhandtering i pleie- og omsorgstenesta i Odda kommune
  • Prosedyre for mottak av nye brukarar i heimebasert omsorg
  • Kartlegging av behov for omsorgstenester

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 30 pasientjournalar og vedtak om heimesjukepleie til personar som får heimesjukepleie blei gjennomgått 6. juni 2007.
  • Demografiske data Odda kommune, samanlikningstal 2005.
  • Arbeidslister 7. juni for heimebaserte tenester, Bokkogruppa.
  • Meldingar om avvik 2007: 7 meldingar.
  • Styringskort pleie- og omsorg 2007
  • Analyse av pleie- og omsorg i Odda kommune, rapport datert februar 2007 frå Ressurssenter for omstilling i kommunane
  • Handlingsplan for rekruttering av personell til helse- og omsorg 2007 – 2010.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn blei sendt i brev 9. mars 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar i samband med tilsyn med heimetenester blei mottekne i av brev 12. april 2007 frå Odda kommune
  • Program for tilsynet blei sendt i brev 11. mai 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Apold, Bodil R.

Hjelpepleiar

x

x

x

Bleie, Sigrid

Sjukepleiar

x

x

x

Graue, Kari Handeland

Hjelpepleiar

x

x

x

Jacobsen, Steinar

Kommuneoverlege

 

x

 

Kaymacki, Anna Jordan

Avdelingsleiar

x

x

x

Knutsen, Torbjørg

Sjukepleiar

x

x

 

Kristoffersen, Finn

Rådmann

 

x

x

Kraakevik, Trude

Sjukepleiar

x

x

x

Ness, Else Kari

Sjukepleiar

 

x

 

Opedal, Sølvi

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Sæbø, Synnøva

Tenesteleiar

x

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Breivik, Anne Kristine, seniorrådgjevar
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Svoen, Ragnhild, rådgjevar