Helsetilsynet i Hordaland

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Åstveit sjukeheim 27. april 2007.

Tilsynet omfatta følgjande område:

• Utgreiing og behandling av demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Pasientar er som hovudregel utgreidde for demens før dei blir innlagde i korttidsavdelinga. Der dette ikkje er gjort blir utgreiing gjort i sjukeheimen, eventuelt i samarbeid med spesialisthelsetenesta. Medikamentell behandling for demens som er starta opp, blir følgd opp.

Utgreiing av demens, kriterier for å stille diagnosen og retningsliner for medikamentell behandling av demens er i samsvar med nasjonale retningsliner å området. Det er og dokumentert gode vurderingar når ytterlegare utgreiing av pasientar med kognitiv svikt ikkje blir vurdert å vere til beste for pasienten.

Sjukeheimen har ei medviten haldning til bruk av medisinar. Legemiddelgjennomgang blir regelmessig gjennomført og medikament blir prøveseponert om det er tvil om effekten. Miljøtiltak blir brukt for å redusere behovet for dempande og roande medisinar. Uklare smertetilstander blir forsøkt utgreidde før smertestillande medikament blir brukt.

Pasientjournalen er delt mellom det elektroniske journalsystemet Profil og papirbasert journal. Den papirbaserte journalen er hovudjournal. Pasientjournalen er oppdatert og tilgjengelig og inneheld alle relevante og naudsynte pasientopplysningar. Alle personellgrupper dokumenterer i pasientjournalen.

Det blei ikkje gitt avvik eller merknad ved tilsynet.

Dato: 30. mai 2007

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar Åshild Gjellestad
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Åstveit sjukeheim 27. april 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Åstveit sjukeheim har 60 pasientar, fordelt på seks bueiningar med 10 pasientar i kvar gruppe. Gruppe 1 er ei skjerma eining, gruppe 2 -5 er for somatisk sjuke pasientar og gruppe 6 er ei korttidseining. Kvar gruppe har einings-/bugruppeleiar, dei fleste er hjelpepleiarar. Unntak er skjerma eining som blir leia av vernepleiar og korttidseininga som blir leia av ein avdelingsjukepleiar. Sjukepleiarane er tilsette på kortidseininga, med unntak av  to som er tilsette på skjerma eining. Alle bueiningane har tilknytt ein kontaktsjukepleiar. Sjukepleiarane deltek i ei døgnkontinuerleg vaktordning og har då det sjukepleiefaglege ansvaret for heile sjukeheimen. I tillegg deltek vakthavande sjukepleiar saman med bugruppeleiar på legevisitten. Bugruppeleiarane sit i leiargruppa og rapporterer direkte til institusjonssjefen..

Sjukeheimslegen er tilsett i 40 % stilling og er tilstades to dagar i veka. Han er i tillegg tilgjengeleg på telefon dag og kveld, i helger og delvis i feriar. Legen deltek i kvalitetsutvalet ved sjukeheimen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn: blei sendt 19. februar 2007

Opningsmøte: 27. april 2007

Intervju: Seks personar blei intervjua

Sluttmøte: 27. april 2007

Stikkprøvar:
Pasientjournalane (19) og medikamentkorta (20) til pasientane på bueining 3 og korttidseining 6 blei gjennomgått før tilsynet.

Det blei vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengeleg og det blei sett etter innkomstnotat, utgreiing av demens, kva kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og korleis legemiddelbehandling blei følgt opp.

Resultat av journalgjennomgangen:

Alle pasientjournalar inneheld innkomstnotat

Endring i tilstand og behandling er dokumentert i pasientjournalen

5 pasientar er utgreidde for kognitiv svikt i spesialisthelsetenesta

5 pasientar er utgreidde for kognitiv svikt i sjukeheimen

2 pasientar er vurderte å ha ein langtkomen demens (klinisk vurdering)

5 pasientar har kognitiv svikt som følgje av annan grunnsjukdom

2 pasientar har ikkje kognitiv svikt

Legemiddelbruken blei kartlagt og gjennomsnittleg tal på legemiddel hos pasientane på dei to avdelingane blei rekna ut. Legemiddelbruken hos kvar einskild pasient blei analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjonar og vurdert på bakgrunn av oversikta som Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo har laga over medikament som ikkje bør brukast av eldre. Det blei og sett etter om pasientar fekk tre eller fleire psykofarmaka og om det blei brukt fleire medikament med same ATC-kode til same pasient. Det blei gitt tilbakemelding frå legemiddelkartlegginga i intervjuet med sjukeheimslegen.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

• Utgreiing og behandling av demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

5. Funn

Det blei ikkje gitt avvik eller merknader ved tilsynet.

6. Regelverk

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Organisasjonskart, stillingsomtalar, fullmakter

• Organisasjonskart for Åstveit sjukeheim
• Kort omtale og oversikt over sjukeheimen
• Stillingsomtalar:
  Fagkonsulent
  Avdelingssjukepleiar
  Bugruppeleiar
  Sjukepleiar
  Vakthavende sjukepleiar
  Styringskortfullmakter
  Organisering av læring og kompetanse ved Åstveit sjukeheim
  Tema planleggingsdag 22. januar 2007
  Årsplan for mars 2007
  Årsplan for mai 2007
  Personal opplæringsplan
  Internkontrollsystem for Åstveit sjukeheim
  Innholdsoversikt systemdel
  Innholdsoversikt bebuarbok
  Bebuarbok - kap 12 a - legetilsyn
  Bebuarbok - kap 6 – handtering og oppbevaring av journal
  Innholdsoversikt legemiddelhandtering
  Prosedyre 1 – systemansvar legemiddelhandtering
  Prosedyre 2- ordinasjon av legemiddel
  Notat om organisering av kvalitetsarbeid ved Åstveit sjukeheim
  Referat frå møte i kvalitetesutvalet 9. november 2006
  Legeteneste på kveld og helg
  19 pasientjournalar
  Medikamentperm bugruppe 6
  Medikamentperm bugruppe 3
  Kardex bugruppe 6
  Liste over medikament som kan gjevast ved behov etter vurdering av sjukepleiar
  Brev av 19. februar 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
  Brev av 12. mars 2007 frå Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg med oppnemning av kontaktperson i kommunen
  Kopi av brev av 12. mars 2007 frå Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt etterspurt dokumentasjon frå Åstveit sjukeheim
  Brev av 12. april 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg vedlagt program for tilsynet
  Brev av 13. april 2007 frå Åstveit sjukeheim til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt 20 medikamentkort

2. Internkontroll, styrande dokument

3. Oversikt over bugrupper

4. Oversikt over leiarar og anna helsepersonell

5. Sjukeheimslege

6. Medikamentkort frå gruppe 3 og gruppe 6

Dokumentasjon som blei gjennomgått på Åstveit sjukeheim 23. april 2007:

• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar
Kleppe, Magnar, seniorrådgjevar/lege
Gjellestad, Åshild, fylkessjukepleiar