Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. lnnleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot pleie- og omsorgstenestene, Samnangerheimen, gruppe nord, post 2.

Tilsynet omfatta grunnleggjande behov, under dette tilstrekkeleg og forsvarleg ernæring til pasientar med ernæringsproblem, naudsynt tannbehandling og ivaretaking av munnhygiene og journalføring.

Det er kommunen sitt ansvar at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse. Bebuarane får naudsynt tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Sjukeheimen har sett i verk ein rekke tiltak med tanke på tilrettelegging for at bebuarane skal få tilstrekkeleg ernæring. Alle tilsette har ikkje fått opplæring om ernæringssvikt, og rutinane for behandling av ernæringssvikt er ikkje i samsvar med nasjonale tilrådingar. Mellom anna blir bebuarane regelmessig vegd herre ein gong i året. Behovet for fagleg kompetanse på området er ikkje kartlagt. Pasientjournalen inneheld ikkje alltid alle naudsynte og relevante opplysninger om pasientane, og er ikkje alltid tilgjengelege for dei som treng det.

Det blei påpeikt to avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Samnanger kommune sikrar ikkje at alle tilsette i sjukeheimen har tilstrekkeleg kompetanse om ernæringsvikt til å utføre oppgåvene dei skal ivareta

Avvik 2:

Samnanger kommune sikrar ikkje at pasientjournalen på sjukeheimen inneheld alle naudsynte og relevante opplysningar om pasientane og at opplysningane i pasientjournalen alltid er tilgjengelege for dei som treng det.

Dato: 5. desember 2007

Anne-Lisberh Vabø
revisjonsleiar
Laila Nordheim Alme
revisor

 

 

1. lnnleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Samnangerheimen, Samnanger kommune 17. oktober 2007. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

 

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Etter omorganisering i 2006 har eining for pleie- og omsorgstenester i Samnanger kommune   samordna heimetenester og institusjonstenester. Desse tenestene er geografisk inndelt i nord og sør. Samnangerheimen er ein sjukeheim med 31 plassar. Sjukeheimen er samstundes base for dei heimebaserte tenestene i kommunen og dei fleste tilsette arbeider både i sjukeheimen og i heimetenestene. Sjukeheimslege er tilsett i 20% stilling. Legen har ikkje eige kontor på sjukeheimen. Det er nyleg innført elektronisk journalsystem i pleie- og omsorgstenesta.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgj ande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 31. august 2007

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 17. oktober 2007

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført journalgjennomgang.

Sluttmøte blei halde 17. oktober 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta grunnleggjande behov, under dette tilstrekkeleg og forsvarleg ernæring til pasientar med ernæringsproblem, naudsynt tannbehandling og ivaretaking av munnhygiene og journalføring

5. Funn

Det blei påpeikt to avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Samnanger kommune sikrar ikkje at alle tilsette i sjukeheimen har tilstrekkeleg kompetanse om ernæringssvikt.

Avvik frå:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a , jf § 6-3 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4c

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje gitt opplæring om kartlegging og oppfølging av ernæringssvikt
  • Behovet for fagleg kompetanse om oppfølging av ernæringssvikt er ikkje kartlagt i sjukeheimen
  • Nasjonale retningsliner for ernæring i helseinstitusjonar er ikkje kjende og oppfølging av pasientar med ernæringssvikt er ikkje i samsvar med desse retningslinene. Mellom anna gjeld dette rutinar for når pasientar skal vegast
  • Skriftlege prosedyrar om ernæring er ikkje oppdaterte og kjende for dei tilsette
  • Det er ikkje utarbeidd opplæringsplan for pleie- og omsorgstenestene

Kommentar:
Nasjonale retningsliner for ernæring i sjukheimar gir følgjande tilrådingar:

Vekt ved innkomst og kvar månad. Om mogeleg BMI.
Spørje om vektutvikling siste året før innlegging.
Måltidsrytme, tilbod om fire faste måltid, frukost, lunsj, middag og kvelds, mat etter behov også mellommåltid.
Uønska vekttap på 5 % på to månader skal føre til gjenomgang av rutinar, observere kva pasienten et og drikk og vurdere kontakt med ernæringsfysiolog.
Uønska vekttap på 10-20 % på to månader er alvorleg og må føre til tett oppfølging, kontakt med ernæringsfysiolog, mellommåltid, næringsdrikkar og evt. sondeernæring

Det må lagast plan for ernæringsbehandlinga med definerte mål og det må vere eit samarbeid mellom lege og sjukepleiar og t.d. ernæringsfysiolog. Alle som deltek i ernæringsbehandlinga må ha informasjon om plan og mål for behandlinga, inklusive dei tilsette på kjøkkenet.

Tilrådingar om kaloribehov og kostsamansetjing:
Kaloribehovet vil variere mellom 1200-2150 kcal dagleg.

Feittinnhaldet i kosten bør vere 35 %, innhaldet av karbohydratar 35-50 % og proteininnhaldet 15-20 %.

Avvik 2:

Samnanger kommune sikrar ikkje at pasientjournalen på sjukeheimen inneheld alle naudsynte og relevante opplysningar om pasientane og at opplysningane i pasientjournalen alltid er tilgjengelege for dei som treng det.

Avvik frå:

  • Lov om helsepersonell § 16 og 40, Forskr om pasientjournal § 8 og 5, jf. Forskr om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientopplysningar blir dokumentert i to ulike elektroniske journalsystem, og alle opplysningar er ikkje tilgjengeleg for alle som treng det
  • Pasientjournalen inneheld ikkje alltid innkomstnotat med opplysningar om pasientens tilstand ved innlegging
  • Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar eller gitt opplæring om korleis pasientjournalen skal føras eller kva journalen skal innehalde

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

 

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Politisk organisasjonskart
  • Om Samnanger kommune — tal, fakta og historikk
  • Administrativt organisasjonskart
  • Samnanger kommune, årsmelding 2006 (utdrag som gjeld PLO)
  • Oversikt over eining for pleie og omsorg
  • Oversikt over tilsette, gruppe nord
  • Oversikt over tilsette gruppe sør
  • Informasjon om institusjonsopphald på Samnangerheimen
  • Stillingsomtale for pleie og omsorgsleiar
  • Stillingsomtale for avdelingsleiar
  • Stillingsomtale for assisterande avdelingsleiar
  • Stilingsomtale for sjukepleiar på natt
  • Stilingsomtale for sjukepleiar (ikkje godkjend, på høyring hos tillitsvalde)
  • Stillingsomtale for omsorgsarbeidar (ikkje godkjend, på bøyring hos tillitsvalde)
  • “Velkomen som nytilsett/ferievikar i eining for pleie og omsorg” — informasjonshefte
  • Dokumentasjon i CosDoc
  • Sikra pasientane nok mat og drikke — prosedyre
  • Mat og drikke er ein viktig del av behandlinga, hefte med råd og oppskrifter utarbeidd av kreftforeninga og Haukeland sjukehus
  • Vanleg munnstell — prosedyre
  • Spesielt munnstell — prosedyre
  • Tannprotesestell — prosedyre
  • Bruk av tannhelsetenesta i institusjon — prosedyre
  • Bruk av tannhelsetenesta i open omsorg — prosedyre
  • Samarbeidsavtale mellom den offentlege tannhelsetenesta (DOT) og pleie- og omsorgstenesta i Samnanger kommune
  • Avtale om hygienisk bistand mellom Haraldsplass Diakonale sykehus og Samnangerheimen, Samnanger kommune.
  • Kontrakt om deltaking i Noclus
  • Avvik

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Internkontrollperm
  • Prosedyrar nord, penn
  • Internkontrollhandbok for Samnanger kommune
  • Avvik for PLO, penn
  • Avviksskjema, penn
  • Mai for opplæringsplan for tilsette i Samnanger kommune
  • Informasjonsskriv av d.d. frå pleie og omsorgsleiar Grete Lill Hjartnes som forklaring til framlagt dokumentasjon
  • Informasjon om måltidsrytme, måltid på “Innsikten”, oversikt over pasientar, kva mat dei et og kva dei treng hjelp til under måltidet
  • Lindrande behandling — kveldskurs hausten 2006, program og deltakarliste
  • Pasientjournalar frå post 2

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 31. august 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Samnanger kommune med melding om tilsyn
  • Brev av 12. september 2007 frå Samnanger kommune til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt etterspurt dokumentasjon frå Samnangerheimen.
  • Brev av 2. oktober 2007 m frå Helsetilsynet i Hordaland til Samnanger kommune vedlagt program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

 

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Abotnes, Reidun

Sjukepleiar

X

X

X

Aldal, Mette-Sofie

Hjelpepleiar

X

 

X

Dyrhovden, Kari

Ass. avdelingssjukepleiar

X

X

X

Hjartnes, Grete Lill

Pleie- og omsorgsleiar

X

X

X

Høysæter, Liv M.B.

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Norup, Jacob

Sjukeheimslege

 

Telefonintervju
16.10.

 

Ramsli, Tone

Rådmann

X

 

X

Tveiterås, Ruth

Omsorgsarbeidar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege, ieiar
Arne Erstad, rådgjevar
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar