Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag 

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Dekking av grunnleggjande behov, under dette fysiologiske behov som tilstrekkeleg og forsvarleg ernæring til brukarar med ernæringsproblem, og nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  • Journalføring

Leiinga sikrar at bebuarane ved Toloheimen får naudsynt tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Leiinga sikrar at relevante og nødvendige opplysningar om brukarane blir dokumentert i pasientjournalen og at opplysningane er tilgjengeleg for dei som treng dei.

Det er kommunen sitt ansvar at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse. Leiinga har sett i verk ein rekke tiltak med tanke på tilrettelegging for at bebuarane skal f tilstrekkeleg ernæring. Alle tilsette har likevel ikkje fått opplæring om ernæringssvikt, og rutinane for behandling av ernæringssvikt er ikkje i samsvar med nasjonale tilrådingar. Mellom anna blir bebuarane ikkje regelmessig vegde.

Det blei påpeikt eit avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Kvam herad sikrar ikkje at alle tilsette i Toloheimen har tilstrekkeleg kompetanse om ernæringsvikt til å utføre oppgåvene dei skal ivareta

Dato 5. desember 2007

Anne-Lisbeth Vabø
revisjonsleiar
Arne Erstad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Toloheimen, Kvam herad 24. oktober 2007. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Toloheimen blei reopna etter ombygging i februar 2006 og har no 32 einerom fordelt på to grupper Pleie- og omsorgstenesta i Kvam herad har samordna tenester og dei tilsette i gruppe 2 og 3 ved Toloheimen har oppgåver både i institusjon og i heimetenesta i sone Norheimsund

Ved Toloheimen blir det brukt 12 sjukeheimstimar i veka.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 3. september 2007

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 24. oktober 2007.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført journalgjennomgang Sluttmøte blei halde 24. oktober 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta grunnleggjande behov, under dette tilstrekkeleg og forsvarleg ernæring til pasientar med ernæringsproblem, naudsynt tannbehandling og ivaretaking av munnhygiene og journalføring

5. Funn

Det blei påpeikt eit avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Kvam herad sikrar ikkje at alle tilsette i sjukeheimen har tilstrekkeleg kompetanse om ernæringssvikt.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a , jf § 6-3 og Forskr om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4 c) og g)

Avviket byggjer på følgjande:

  • Nasjonale retningsliner for ernæring i helseinstitusjonar er ikkje kjende og oppfølging av pasientar med ernæringssvikt er ikkje i samsvar med desse retningslinene. Mellom anna gjeld dette rutinar for når pasientar skal vegast
  • Skriftlege prosedyrar om ernæring er ikkje ferdig utarbeidde

Kommentar:

Nasjonale retningsliner for ernæring i sjukeheimar gir følgjande tilrådingar:

  • Vekt ved innkomst og kvar månad. Om mogeleg BMI.
  • Spørje om vektutvikling siste året før innlegging
  • Måltidsrytme: Tilbod om fire faste måltid, frukost, lunsj, middag og kvelds, mat etter behov også mellommåltid
  • Uønska vekttap på 5 % på to månader skal føre til gjennomgang av rutinar. Observere kva pasienten et og drikk og vurdere kontakt med ernæringsfysiolog
  • Uønska vekttap på 10-20 % på to månader er alvorleg og må føre til tett oppfølging:

    Kontakt med ernæringsfysiolog, mellommåltid, næringsdrikkar og t.d. sondeernæring Det må lagast plan for ernæringsbehandlinga med definerte mål og det må vere eit samarbeid mellom lege og sjukepleiar og t.d. ernæringsfysiolog. Alle som deltek i ernæringsbehandlinga må ha informasjon om plan og mål for behandlinga, inklusive dei tilsette i kjøkkenet.

    Tilrådingar om kaloribehov og kostsamansetjing:
    Kaloribehovet vil variere mellom 1200-2150 kcal dagleg.
    Feittinnhaldet i kosten bør vere 35 %, innhaldet av karbohydratar bør vere 3 5-50 % og proteininnhaldet 15-20 %.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • 3 organisasjonskart for Kvam herad
  • Organisasjonskart for pleie og omsorg
  • Stillingsomtale for pleie og omsorgsleiar
  • Stillingsomtale for soneleiar
  • Stillingsomtale for gruppeleiarar
  • Informasjon om legetenesta ved Toloheimen
  • Oversikt over tilsynslegeoppgåver
  • Informasjon/prosedyre om kvalitetssystemet for helse- og sosiale tenester i Kvam herad
  • Administrative prosedyrar — postjournal og arkivføring
  • Administrative prosedyrar — sakshandsaming av søknader på hjelpeordningane i pleie- og omsorgstenesta
  • Prosedyre for å sikra at det vert mogleg for brukar å ta vare på eigenomsorg (prosedyren er under arbeid)
  • Prosedyre for å sikre fysiologiske behov (prosedyren er under arbeid)
  • Prosedyre - 1K-mat for avdelingskjøkken
  • Prosedyre — avvikshandsaming
  • Prosedyre — medikamenthandtering i pleie- og omsorgstenesta
  • Retningsliner for blodprøverutiner
  • Serviceerklæring — korttidsplass i institusjon
  • Serviceerklæring — avlastningsplass i institusjon
  • Serviceerklæring — langtidsplass i institusjon
  • Serviceerklæring — fysioterapi for vaksne/eldre
  • Kartleggingsskjema vedr. Søknad om pleie- og omsorgstenester
  • Samarbeidsavtale mellom den offentlege tannhelsetenesta (DOT) og Avdeling for pleie og omsorgstenester i Kvam herad

Dokument frå verksemda som elles er send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Oversikt over helsepersonell tilsett ved Toloheimen
  • Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:
  • Nok mat, rett mat og trivlige måltider for eldre sykehjemspasienter: Et kvalitetssikringsprosjekt — Undervisningssykehj em. Rapport nummer 1/05
  • Bruk av Gerica innan pleie- og omsorg og helseetaten i Kvam herad, opplæringsprogram hausten 2006
  • To menykort
  • Rutinelister, perm
  • Avvik for PLO, perm
  • Opplæringsplan — eining for pleie- og omsorg 2007-11-02
  • Kartlegging av posten/sjukeheimen, bemanning, måltidsrytme, pasientbelegg
  • Pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 3. september 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Kvam herad med melding om tilsyn
  • Brev av 19. september 2007 frå Kvam herad til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 27. september 2007 frå Kvam herad til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt oversikt over tilsette
  • Brev av 8. oktober 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Kvam herad vedlagt program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Aslaug Bøhn Botnen

Pleie- og omsorgsjef

X

X

X

Arne 0. Aksnes

Tilsynslege/kommunelege I

X

X

X

Snepegjerd Pedersen Lid

Soneleiar

X

X

X

Margit Måkestad

Hjelpepleiar

X

X

X

Marita Vangdal Mo

Sjukepleiar

X

X

X

Bjørn Tore Eikeland

Sjukepleiar

X

X

X

Unni Steinsland

Gruppeleiar

X

X

X

Liv Skutlaberg

Sjukepleiar/tillitsvalgt

     

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege, leiar
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar
Arne Erstad, rådgjevar