Helsetilsynet

Samandrag

 Denne rapporten gjer greie for funna som blei gjort innan dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot Medisinsk servicedivisjon, Akuttmottak.

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

  • Mottak og prioritering av pasientar
  • Undersøking og diagnostisering av pasientar
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasientar i ventetid før overføring til post.

Det er klart korleis ansvar, oppgåver og fullmakter for verksemda i Akuttmottak er fordelt.

I periodar med stor pasienttilstrøyming kan det gå noko tid innan pasientane blir vurderte av sjukepleiar og lege. Observasjon av pasientane i dette tidsrommet er ikkje optimal. Med mange pasientar og stor aktivitet er det risiko for at tilstandar kan bli oversett slik at relevante tiltak blir sette i verk seinare enn kva som ut frå ei medisinsk fagleg vurdering er ønskjeleg. Overføring av pasientar til sengepost er ein flaskehals og påverkar ventetid i mottaket. I desse periodane med stor pasienttilstrøyming er pasienttryggleiken redusert, men ikkje slik at tilhøva blir vurdert som uforsvarlege. Forholda er kjende for leiinga og det er etablert ordningar for å handtere slike situasjonar. Risikoområde er definerte og arbeid med å betre tilhøva er i gang. Verksemda i Akuttmottak blir regelmessig gjennomgått i leiarmøte i Medisinsk servicedivisjon og i driftsmøte.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik eller gjeve merknader i høve til krav i helselovgjevinga.

Dato: 25. mai 2007

Helga Arianson
revisjonsleiar
Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Medisinsk servicedivisjon, Akuttmottak i tida 26. – 27. april 2007. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2007 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gjevne i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

I 2006 tok Akuttmottaket imot 26 673 pasientar. Akuttmottak har 16 behandlingsplassar og same areal som ved opninga i 1983.

Akuttmottak er ei eining i Medisinske service divisjon. Avdelingsleiar rapporterer til divisjonsdirektør. Det er dei enkelte kliniske avdelingane som har ansvaret for pasientane som kjem til Akuttmottak.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 1. februar 2007

Opningsmøte blei halde 26. april 2007.

Intervju: 19 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring i Akuttmottak

Sluttmøte blei halde 27. april 2007

Oversikt over dokument som sjukehuset har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, går fram av kapittel 8 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var helseføretaket si planlegging og gjennomføring av tiltak for å sikre at pasientar får forsvarleg behandling i Akuttmottak. Det var særleg fokus på mottak og prioritering av pasientar, undersøking og diagnostisering, observasjon og medisinsk oppfølging av pasientar i ventetida før overføring til post.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart korleis ansvar, oppgåver og fullmakter for verksemda i Akuttmottak er fordelt mellom personell i Akuttmottak, andre service-einingar og kliniske avdelingar. Dette gjeld både den pasientretta verksemda og opplæring av personell. Det er inngått samarbeidsavtaler med Ortopedisk avdeling og Hjarteavdelinga. Liknande avtaler med Kirurgisk avdeling og Medisinsk avdeling er under arbeid. Desse bør blir ferdigstilte innan kort tid.

Akuttmottak har ein internkompetansestige med eit eige opplæringsprogram, og med godkjenning på kvart nivå. Programmet er obligatorisk for sjukepleiarane i Akuttmottak. Mange av assistentlegane i Akuttmottak er erfarne og det er dei som tek imot dei mest alvorleg sjuke pasientane, medan turnuslegane får ta imot pasientar med mindre alvorlege tilstandar under rettleiing av meir erfarne legar.

Leiinga fører oversikt og statistikk over aktiviteten i Akuttmottak og saman med fortløpande rapportering blir dette brukt til å vurdere område med risiko for svikt. Til dømes kan det i periodar med stor pasienttilstrøyming gå noko tid innan pasientane blir vurderte av sjukepleiar og lege. Observasjon av pasientane i dette tidsrommet er ikkje optimal. Med mange pasientar og stor aktivitet er det risiko for at tilstandar kan bli oversett slik at relevante tiltak blir sette i verk seinare enn kva som ut frå ei medisinsk vurdering er ønskjeleg. Overføring av pasientar til sengepost er ein flaskehals og påverkar ventetid i mottaket. I slike periodar er pasienttryggleiken redusert, men ikkje slik at tilhøva blir vurdert som uforsvarlege. Desse forholda er kjende og vurderte av leiinga og det er etablert ordningar for å handtere slike situasjonar. Risikoområde er definerte og arbeid med å betre tilhøva er i gang.

Det ligg føre skriftlege prosedyrar på dei fleste område. Prosedyrane er oppdaterte, tilgjengelege og blir følgde. Avvik blir melde skriftleg og munnleg og brukte til forbetring.

Verksemda i Akuttmottak blir regelmessig gjennomgått i leiarmøte i Medisinsk servicedivisjon og i driftsmøte. Møta blir og brukte til å vurdere effekt av ulike tiltak som blir sette i verk.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2 juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Helse Bergen HF
  • Årsmelding Akuttmottak 2006
  • Årsmelding Akuttmottak - Obs-posten 2006
  • Årsmelding sekretariat 2006
  • Instruks for adm. direktør Helse Bergen
  • Stillingsomtale avdelingsleiar kirurgi
  • Stillingsomtale avdelingssjukepleiar mottaksseksjonen akuttmottak
  • Stillingsomtale for medisinsk fagleg rådgjevar i akuttmottak
  • Orientering om organisering av arbeidet i akuttmottak
  • Ansvar for pasientar i akuttmottak
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og ortopedisk klinikk
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og prestetenesta
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og hjarteavdelinga
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og kirurgisk klinikk
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og akuttmedisinsk seksjon
  • Samarbeidsavtale mellom akuttmottak og medisinsk avdeling
  • Skriftleg rutine: plutseleg uventa spedbarnsdød/krybbedød
  • Skriftleg rutine: barn som dør plutseleg og uventa/krybbedød – mottak av barn/pårørande
  • Skriftleg rutine: barn som dør plutseleg og uventa/krybbedød - instruks for ansvarleg lege
  • Skriftleg rutine: barn som dør plutseleg og uventa/krybbedød - prøvetaking
  • Skriftleg rutine: barn som dør plutseleg og uventa/krybbedød- varslingsrutinar
  • Skriftleg rutine: barn meldt som nær-drukning til akuttmottak
  • Skriftleg rutine: varslingsrutine av ny intensivpasient
  • Samarbeid med røntgen på vakttid
  • Stansteamet ved HUS – rollefordeling
  • Oversikt over skriftlege rutinar og prosedyrar
  • Forslag til retningsliner for non invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) behandling i akuttmottak
  • Tiltak ved særleg pressa situasjon i akuttmottak
  • Konferansekrav ved innlegging i medisinsk avdeling, hjarteavdelinga og lungeavdelinga ved Haukeland universitetssjukehus
  • Liste for føring av beleggsoversikt
  • Observasjon og tiltak ved hjernerystelse og lette hovudskadar – ei orientering til pasientar og pårørande
  • Forvaktsleganes arbeidsfordeling på vakt
  • Kollegastøtte for personaloppfølging i akuttmottak etter traumatiske opplevningar
  • Metodebok nevrokirurgisk avdeling haukeland universitetssjukehus
  • Retningsliner for bruk av isolatet
  • Retningsliner for observasjonspost, akuttmottak
  • Retningsliner for undersøking av barn som kan ha vore utsette for seksuelle overgrep
  • Oversikt skriftlege rutinar som er tilgjengelege for vaktleiar, koordinator og øvrige sjukepleiarar i avdelinga
  • Vaktordning for primærvaktsjiktet ved medisinsk avdeling, hjarteavdelinga og lungeavdelinga
  • AHLR algoritme – utsjekk
  • Godkjenningsliste for elektromedisinsk utstyr
  • Hastegrad hastar
  • Hastegrad vanleg
  • Hastegrad akutt
  • Orientering om direkte innlegging av pasientar frå kirurgisk poliklinikk
  • Stillingsomtale koordinator
  • LifePac 12 – utsjekk
  • Pasientansvarleg sjukepleiar i akuttmottak
  • Sjekkliste ”Stans bord”
  • Stillingsomtale vaktleiar
  • Retningsliner for prøvetaking i akuttmottak
  • Stillingsomtale pasientkoordinator
  • Opplæringsplan og kompetansestige for sjukepleiarar i akuttmottak
  • Planlagt, ikkje iverksett, opplæringsprogram for forvakter – beredskap
  • Orientering om opplæring av personell frå andre avdelingar som arbeider i akuttmottak
  • Kirurgisk klinikk – program 15. – og 16. februar 2007/veke 17
  • Informasjon til turnuslege i kirurgisk klinikk
  • Mål for akuttmottak
  • Definerte risikoområde
  • Forslag til triage i akuttmottak
  • Utkast – prosjektrapport for pasientinformasjon i akuttmottak (PIA)
  • HMS-årsrapport 2006
  • Skjema intern melding om yrkesskade/-sjukdom eller nestenulykke – Helse Bergen
  • Avvikskjema
  • Rutinar for avviksbehandling
  • Meldeskjema for meldingar etter spesialisthelsetenestelova § 3-3
  • Orientering om styringssystem for Helse Bergen HF
  • Stillingsomtale for leiarar ved Helse Bergen HF
  • Oversikt tilsette i akuttmottak
  • Bemanning og minimumsbemanning i akuttmottak
  • Vaktplan for vinter/vår 2007 medisinsk avdeling
  • Vaktliste legar kirurgisk klinikk – mars 2007
  • Statistikk akuttmottak
  • Datafelt PIA

Dokumentasjon mottatt 6. mars 2007

  • Beredskapsplan for akuttmottak

Dokumentasjon som blei lagt fram ved tilsynet:

  • 50 pasientjournalar blei gjennomgått
  • Avviksmeldingar frå Akuttmottaktet 2006 og frå 1. januar – 27. april 2007
  • Organisasjonskart Medisinsk servicedivisjon
  • Organisasjonskart Akuttmottak
  • Rutine – varsling av vakthavande lege
  • Samarbeidsavtale mellom Akuttmottak og Hjerteavd., datert 28. mars 2007
  • Sjekkliste for pasientar med akutt koronarsyndrom som skal overflyttast Hjerteavd. ved Haukeland universitetssjukehus for coronar angiografi/PCI, datert 12. april 2007
  • Retningslinjer for mottak og oppfølging av brystsmertepasienter
  • Pneumoni pasient forløp, iverksett 8. februar 2007
  • Flyt for intox-pasienter
  • Sjekkliste for pasienter med intox/selvskade
  • Handlingsplan Sepsis

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev 1. februar 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • E-post 9. februar 2007, opplysning om kontaktperson i Helse Bergen HF
  • E-post 2. mars 2007, opplysningar frå Helse Bergen HF
  • Brev motteke 6. mars 2007, opplysningar frå Helse Bergen HF
  • Program for tilsynet, brev 26. mars 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Aly, Dicko

Overlege Kir.avd.

x

x

 

Bakke, August

Klinikksjef Kirurgisk klinikk

x

x

x

Bjørsvik, Robert

Vaktleiar Akuttmottak

x

x

x

Brevik, Heidi S.

Avdelingssjukepleiar, Akuttmottak

x

x

x

Bøe, Helge

Divisjonsdirektør, Medisinsk service divisjon

x

x

x

Christensen, Bjørn

Ass.lege, Kir. avd

 

x

 

Fredly, Hanne Kristin

Ass.lege, Med.avd

 

x

 

Halvorsen, Henrik

Ass.lege Kir. avd

x

x

 

Husby, Thomas

Turnuslege, Med.avd

 

x

 

Kvinnsland, Stener

Adm.dir

x

x

x

Liland, Jorund

Avdelingsleiar, Akuttmottak

x

x

x

Lindås, Roald

Seksjonsoverlege, Medisin post 8

 

x

x

Nesje, Lars Birger

Avdelingssjef,

Medisinsk avd.

 

x

x

Nylund, Kim

Ass.lege, Med. avd.

 

x

 

Olsen, Lars Erik

Sjukepleiar, Akuttmottak

x

x

 

Rensvik, Marte L

Turnuslege, Kir. avd.

x

x

 

Solheim, Renate

Sjukepleiar, Akuttmottak

x

x

x

Thordarson, Hrafnkell

Ass. Avdelingssjef Medisinsk avdeling

x

   

von Volkman, Hilde

Overlege, Med. avd.

x

x

 

Øvrebø, Kjell

Overlege Kir. avd

x

x

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Andersen, Anne Barkve, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Rogaland
Robøle, Anne Grete, underdirektør, Helsetilsynet i Hordaland
Wangen Anne Eli, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane