Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika og merknaden som blei gjeven innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot pleie- og omsorgstenestene, heimesjukepleia, sone sør.

Tilsynet omfatta:

  • legemiddelhandtering
  • tiltak og rutinar for å fange opp og følgje opp personar med ernæringssvikt og utgreiing ved mistanke om demens
  • journalføring
  • medverknad frå pasientane i dagleg tenesteyting

Tilsynet har avdekt svikt i kommunens styring og kontroll med tenestene som heimesjukepleia gjev. Manglane ved styringssystemet bidreg til å svekkje tryggleiken i tenestene. Alt personell i heimesjukepleia har ikkje fått opplæring i høve til oppgåver dei skal ivareta. Det manglar rutinar i høve til enkelte oppgåver. Enkelte av dei eksisterande rutinane blir heller ikkje alltid følgde.

Ved tilsynet blei det påpeikt fire avvik og gjeve ein merknad.

Avvika er:

Avvik 1: Osterøy kommune sikrar ikkje at alt personell i heimesjukepleia har tilstrekkeleg kompetanse i høve til oppgåver dei skal ivareta.

Avvik 2: Osterøy kommune manglar rutinar for å kartleggje næringstilstand og følgje opp pasientar ved mistanke om næringsvikt.

Avvik 3: Journalen inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar som pasientens tilstand, behandling og resultat av behandling.

Avvik 4: Rutinar for å avdekkje, rette opp og førebyggje svikt blir ikkje følgde.

Merknad: Det vil vere ei betring om færre tilsette deltek i tilsyn, behandling og pleie av dei enkelte pasientane som treng omfattande hjelp i heimen.

Dato: 15. juni 2007

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Grethe Fosse
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Osterøy kommune, pleie og omsorg, heimesjukepleia, sone sør 7. og 14. mai 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gjevne i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Talet på 80 år og eldre utgjer om lag 6 % av innbyggjarane i Osterøy kommune. I høve til talet på 80 år og eldre har kommunen ei sjukeheimsdekking på 15 %.

Pleie- og omsorg er ei av seks einingar i helse- og omsorgsavdelinga. Einingsleiar har personal-, budsjett- og fagansvar og er i linje under kommunalsjef. Kommunalsjef har personalansvar for leiarar og overordna budsjettansvar. Ny kommunalsjef tok til i stillinga i januar 2007. Kommunen har 40 % stilling for kommunelege. Stillinga er i stab hos kommunalsjef. Ny kommunelege byrja 14. mai 2007.

Heimesjukepleia, er inndelt i to soner, nord og sør. Sone sør har 32 kommunale omsorgsbustader. Det er fire – fem personar på dagvakt, tre på dagvakt helg og kveld og to på nattevakt. Det kan vere inntil to ufaglærte på kvar vakt.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 8. mars 2007

Opningsmøte blei halde 14. mai 2007.

Intervju: 10 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 14. mai 2007

Oversikt over dokument som kommunen har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, går fram av kapittel 8 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta:

  • legemiddelhandtering
  • tiltak og rutinar for å fange opp og følgje opp personar med ernæringssvikt og utgreiing ved mistanke om demens
  • journalføring
  • medverknad frå pasientane i dagleg tenesteyting

5. Funn

Avvik 1:

Osterøy kommune sikrar ikkje at alt personell i heimesjukepleia har tilstrekkeleg kompetanse i høve til oppgåver dei skal ivareta.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje gjeve opplæring til alt personell i heimesjukepleia om kva forhold som er relevante å observere ved mistanke om demens og/eller mistanke om næringsvikt.
  • Det har i somme tilfelle gått for lang tid før problem som gjeld næringssvikt er identifiserte. Endring i helsetilstand er oversett og behandling er dermed sett i gang seinare enn nødvendig. Pasientar som har hatt tilsyn dagleg frå heimesjukepleia har vore dehydrerte og/eller hatt synleg vekttap innan tiltak blei sette i verk.
  • Fleire tilsette deltek i opplæring av nytilsette og vikarar. Kommunen har ikkje utarbeidd sjekklister til bruk i opplæring av nye medarbeidarar. Det er ulikt kva informasjon og opplæring som blir gjeven til dømes om journalføring. Permen ”Ny i Osterøy kommune” er ikkje kjent blant dei tilsette som blei intervjua.
  • Behov for fagleg kompetanse i heimesjukepleia er ikkje kartlagt.

Avvik 2:

Osterøy kommune manglar rutinar for å kartleggje næringstilstand og følgje opp pasientar ved mistanke om næringsvikt.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g og Lov om helsetjenesten i kommunen §1-3 a, jf. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene  § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen har ikkje skriftlege rutinar for å ivareta pasientane sin grunnleggjande fysiologiske behov som tilstrekkeleg næring (mat og drikke).
  • Det er ikkje rutinar for kva tid pasientar skal vegast.
  • Det er uklart for tilsette i kva tilfelle næringsinntak og næringstilstand skal observerast og kva som skal observerast.
  • Pasientar som får dagleg tilsyn kan ha redusert allmenntilstand og vere dehydrerte innan problem med inntak av mat og drikke blir identifisert.
  • I ni av 18 journalar som blei gjennomgått ved tilsynet, går det fram at pasientane anten har redusert allmenntilstand, dårleg matlyst, redusert korttidsminne, vekttap eller problem med å drikke nok. Av dei ni pasientane var ein pasient vegen tre gonger i løpet av tre veker. Ein annan pasient var vegen ein gong. I dei ni journalane var det ingen opplysningar om planar eller tiltak som var sette i verk for å følgje med og betre næringstilstanden. Det var heller ikkje opplysningar om endring i næringstilstanden til pasientane

Avvik 3:

Pasientjournal i heimesjukepleia inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane, behandling som er sett i verk og resultat av behandling.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om pasientjournal § 8, jf. Lov om helsepersonell § 39 og § 40 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tilsette i heimesjukepleia har forskjellig praksis for å dokumentere i elektronisk journal. Dette er kjent for leiarar i pleie- og omsorgstenesta.
  • Mangelfull oppdatering av journal medfører at personell på vakt ikkje alltid er informert om tilstanden til pasienten, endringar i tilstand eller behandling som lege har ordinert. Dette medfører forseinka iverksetting av behandling og/eller at tiltak ikkje blir utført på enkelte vakter.
  • Gjennomgang av eit utval journalar viser at notat om tilstand, tiltak og verknad av tiltak er sjeldne. I sju av 18 journalar er siste notat frå januar 2007 eller eldre.
  • Det er ikkje samsvar mellom opplysningar om diagnose i papirjournal og elektronisk journal.
  • Det er ikkje skriftlege rutinar for journalføring.

Avvik 4:

Rutinar for å avdekkje, rette opp og førebyggje svikt blir ikkje følgde.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Der er eit system for å melde avvik som gjeld legemiddelhandtering og eit anna system for andre avvik.
  • Det er uklart for dei tilsette kva som reknast som avvik og kva som skal meldast.
  • Avvik blir sjeldan melde.
  • Det er uklart om avvik som er melde blir brukte til forbetringsarbeid.
  • Det blir berre gjeve tilbakemelding til den som har meldt avvik dersom avviket har konsekvensar for behandlinga av pasienten det gjeld.

Merknad:

Det vil vere ei betring om færre tilsette deltek i tilsyn, behandling og pleie av dei enkelte pasientane som treng omfattande hjelp i heimen.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • I løpet av ei veke kan det vere inntil 27 tenesteytarar involvert i tenesteytinga til ein pasient.
  • Pasientane har lite høve til å påverke kor mange forskjellige tenesteytarar som skal delta i tenesteytinga. Dette gjeld spesielt på kvelds- og helgevakter og i sommarferien.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet har avdekt svikt i kommunens styring og kontroll med tenestene heimesjukepleia gjev. Manglane ved styringssystemet bidreg til å svekkje tryggleiken i tenestene.

Det er linjeleiinga som har ansvar for tilrettelegging og oppfølging av tenestene Pleie- og omsorg gjev. Behov for kompetanse i høve til oppgåvene heimesjukepleia skal ivareta, er ikkje kartlagt. Om lag ein gong i månaden er avsett tid til internundervisning. Deltakarane er i hovudsak personell på vakt den aktuelle dagen. Det er ikkje gjeve opplæring om tidlege symptom på demens eller om næringsvikt. Mangel på opplæring aukar risikoen for at symptom blir feiltolka eller oversett, og for at behandlingstiltak blir sette i verk seinare enn nødvendig. Nytilsette og vikarar går opplæringsvakter med fast tilsette. Det er ikkje utarbeidd sjekklister eller andre dokument for å sikre at opplæringa omfattar relevante tema og oppgåver uavhengig av den personen som gjev opplæring.

Kommunen har ikkje sjølv gjort vurderingar av risiko for svikt i tenestene heimesjukepleia skal gje. Ein ekstern instans er etter oppdrag frå kommunen i ferd med å gjennomføre risikoanalyse av pleie- og omsorgstenestene.

Når det gjeld rutinar har heimesjukepleia møte med fastlegane og kontaktar dei elles ved behov. Demenssjukepleiar i pleie- og omsorgstenestene og demenskontakt i kvar sone deltek i arbeidet med utgreiing av personar med mistanke om demens. Heimesjukepleia manglar rutinar for å kartleggje næringstilstand og følgje opp pasientar ved mistanke om næringssvikt. Praksis for å dokumentere i journal er forskjellig og journalane er ikkje alltid oppdaterte. Rutinar for melding om avvik blir ikkje følgde.

Det er hittil ikkje gjennomført aktivitetar som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av verksemda i heimesjukepleia. Det er planlagt faste månadlege møte mellom leiar og kommunalsjef.

7. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Osterøy kommune knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Helse- og omsorg
  • Organisasjonskart Pleie- og omsorg
  • Stillingsomtale soneleiar
  • Stillingsomtale fagkoordinator i heimetenestene
  • Oversikt over tilsette i heimetenestene
  • Prosedyre for tildeling av hjelp
  • Vurderingsskjema
  • Årsmelding pleie- og omsorg 2006
  • Utdeling av medisin i institusjon, utdeling av medisin i heimen
  • Utdeling av insulin
  • Tillaging/evt. oppbevaring av medisin for brukar
  • Utdeling av fragmin
  • Tillaging av medisin i dosettar
  • Avviksskjema

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 18 pasientjournalar og vedtak om heimesjukepleie til personar som får heimesjukepleie i sone sør Valestrand blei gjennomgått 7. mai 2007
  • Oversikt tema på internundervisning 1. halvår 2007
  • Avviksmeldingar 2007
  • Arbeidslister veke 19 og 14. mai 2007
  • Introduksjonsperm for nytilsette og vikarar (ikkje i bruk)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev 8. mars 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Melding om endring av dato for tilsynet, brev av 22. mars 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar i samband med tilsyn med heimetenester, brev 29. mars 2007 frå Osterøy kommune
  • Program for tilsynet, brev 23. april 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Til stades ved orientering i samband med journalgjennomgang 7. mai

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Fossland, Inger M.

Leiar pleie- og omsorgstenesta

Fotland, Arild

IKT-rådgjevar

Gåsdal, Lars Olav

Soneleiar, sone sør

Pedersen, Astrid Amer

Fagkoordinator, sjukepleiar

 

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua 7. og 14. mai.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ask, Thor-Erik

Fastlege

-

tlf. intervju

-

Berge, Marianne

Hjelpepleiar

x

x

x

Fossland, Inger M.

Leiar pleie- og omsorgstenesta

-

7. mai

-

Grønbech, Trine

Kommunalsjef

-

x

x

Gåsdal, Lars Olav

Soneleiar

x

x

x

Hatland, Grethe K

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Kleiveland, Bente Marie

Hjelpepleiar

x

x

x

Kåstad, Elin

Sjukepleiar

x

x

-

Pedersen, Astrid Amer

Fagkoordinator, sjukepleiar

x

x

x

Reigstad, Johanna

Geriatrisk sjukepleiar

x

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Breivik, Anne Kristine, seniorrådgjevar
Fosse, Grethe, ass. fylkeslege
Myhr, Kristin, førstekonsulent, observatør
Robøle, Anne Grete, underdirektør, leiar
Svoen, Ragnhild, rådgjevar