Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Lyngbøtunet bo- og rehabiliteringssenter torsdag 19. april 2007. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

Pasienter med demens er som hovedregel utredet før de kommer til institusjonen. Der det ikke følger med dokumentasjon som viser hvilke utredning som er gjort, blir denne innhentet eller forsøkt innhentet. Påbegynt medikamentell behandling blir fulgt opp i samsvar med nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av aldersdemens. Noen få pasienter blir utredet ved institusjonen, eventuelt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Institusjonen har et bevisst forhold til medikamentell behandling, og miljøtiltak blir brukt for å redusere bruken av beroligende og dempende medisiner. Uklare smertetilstander blir forsøkt utredet før smertestillende medikamenter blir gitt. Legemiddelbehandlingen blir jevnlig gjennomgått men kan dokumenteres bedre.

Pasientjournalen er delt mellom det elektroniske journalsystemet Profil og papirbasert journal. Den papirbaserte journalen er hovedjournal. Pasientjournalen er oppdatert og tilgjengelig. Alle personellgrupper dokumenterer i pasientjournalen, men innkomstnotat og notat i forbindelse med vurderinger og behandling kan bli mer utfyllende.

Det ble gitt en merknad ved tilsynet:

Innkomstnotat, notat i forbindelse med vurdering og behandling og dokumentasjon av legemiddelgjennomgangen, kan bli bedre.

Dato: 24. mai 2007

Anne-Lisbeth Vabø
revisjonsleder
Laila Nordheim Alme
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Lyngbøtunet bo- og servicesenter 19. april 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngbøtunet bo- og servicesenter har en sykehjemsavdeling med 60 pasienter. Sykehjemmet har to poster. Post 1 har 25 langtids- og fem korttidsplasser for demente. Post 2 har 20 somatiske langtidsplasser og 10 korttidsplasser, derav 7 plasser til rehabilitering. Pasientene er delt inn i grupper på 10 med en gruppeleder på hver gruppe. En avdelingssykepleier er overordnet gruppelederne og rapporterer direkte til institusjonssjefen.

Tre leger i henholdsvis 13.33, 20 og 60 % stilling er tilknyttet sykehjemmet. Legeressursen ved institusjonen økte med en 60 % stilling fra 1. august 2006 og økningen er først og fremst begrunnet i behovet for legetjenester til korttids- og rehabiliteringspasienter. Denne stillingen er også tillagt medisinskfaglig rådgiverfunksjon for institusjonssjefen og vedkommende lege er fast medlem i institusjonens kvalitetsutvalg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 19. februar 2007

Åpningsmøte ble avholdt 19.april 2007

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 19. april 2007

15 pasientjournaler og 20 medikamentkort ble gjennomgått i forkant av tilsynet.

Det ble vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengelig og det ble sett etter innkomstnotat, utreding av demens, hvilke kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og hvordan legemiddelbehandling ved ulike tilstander ble fulgt opp.

Legemiddelbruken ble kartlagt og gjennomsnittlig antall legemidler hos beboerne på de to avdelingene ble regnet ut. Legemiddelbruken hos hver enkelt pasient ble analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjoner og vurdert på bakgrunn av oversikten som Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo har laget over medikamenter som ikke bør brukes til eldre. Det ble også sett etter om pasienter sto på tre eller flere psykofarmaka og om det ble brukt flere medikamenter med samme ATC-kode til samme pasient. Det ble gitt tilbakemelding fra legemiddelkartleggingen i intervjuet med sykehjemslegene.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag)

4. Hva tilsynet omfattet

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

5. Funn

Det ble gitt en merknad ved tilsynet:

Innkomstnotat, notat i forbindelse med vurdering og behandling og dokumentasjon av legemiddelgjennomgangen, kan bli bedre.

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

1.organisasjonskart, stillingsbeskrivelser med fullmakter

  • Organisasjonskart over Lyngbøtunet
  • Kort orientering om organisasjonen
  • Arbeidsgiveransvar for resultatenhetsleder/institusjonssjef
  • Delegasjon av adm. fullmakter
  • Lederavtale for resultatsenhetsleder med styringskort
  • Virksomhetsplan
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Driftsoppgaver for avdelingssykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for gruppeleder
  • Driftsoppgaver for gruppeleder
  • Stillingsbeskrivelse for tilsynslege
  • Arbeidsoppgaver til vakthavende sykepleier/ ansvarsvakt
  • Legetjeneste på kveld og i helger

2. Innholdsfortegnelsen i internkontroll for beboere

  • Innholdsfortegnelse systemdel
  • Innholdsfortegnelse styringsdel

3. Oversikt over postene i sykehjemmet

  • Post 1 - tre grupper med demens, derav fem korttidsplasser
  • Post 2 – to grupper med langtids- og en gruppe med korttidsplasser, derav sju rehabiliteringsplasser. '

4. Oversikt over ledere og postene de er inndelt i, samt helsepersonell ansatt ved sykehjemmet

  • Administrasjonen med avdelingssykepleier og leger
  • Gruppeledere
  • Helsepersonell ansatt og i tjeneste ved sykehjemmet

5. Sykehjemslegene

  • Oversikt med navn, ansvarsområde og gruppe, stillingsstørrelse og faste dager på institusjonen
  • Arbeidsoppgaver ved legevisitt

6. Diverse

  • Instruks for brukerrådet/ utvidet samarbeidsutvalg
  • Samarbeidsutvalget ved Lyngbøtunet, medlemsoversikt

Ettersendt dokumentasjon som vedlegg til brev av 23. mars 2007:

  • Kvalitetskrav for sykehjem
  • IK-system som årshjul, en modell
  • Skriving av prosedyrer
  • Introduksjon av nyansatte
  • Pasientjournal i helseinstitusjoner – prosedyre fra Bergen kommune
  • Journalføring og oppbevaring
  • Oppgaver for primærkontakt
  • Prosedyre for avvikshåndtering
  • Medisinsk undersøkelse og behandling
  • 20 medikamentkort

Dokumentasjon som blei gjennomgått på Lyngbøtunet bo- og servicesenter 16. april 2007:

  • 15 pasientjournaler

Dokumentasjon som blei lagt fram under tilsynet:

  • Legevisittperm 2b og c
  • Innkomstregistrering, post 1a
  • Individuell pleieplan for pasient
  • Avviksperm 2006, post 1 og 2
  • Avviksperm 2007, post 1 og 2

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 19. februar 2007 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
  • Brev av 26. februar 2007 fra Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg med oppnevning av kontaktperson i kommunen
  • Brev av 26. februar 2007 fra Lyngbøtunet bo- og servicesenter til Helsetilsynet i Hordaland vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 23. mars 2007 fra Lyngbøtunet bo- og servicesenter vedlagt ettersendt dokumentasjon
  • Brev av 29. mars 2007 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg vedlagt program for tilsynet
  • Brev av 28. mars 2007 fra Lyngbøtunet bo- og servicesenter vedlagt medikamentkort på 20 pasienter.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørg Holmen

Sykehjemslege

 

X 16.04.

 

Maria G. Danielsen

Sykepleier/gruppeleder

X

X

X

Åge Clausen

Helse- og sosialrådgiver

X

 

X

Katrine S. Jakobsen

Sykepleier/gruppeleder

X

X

X

Marianne Nordenborg

Avdelingssykepleier

X

X

X

Ingvild K. Opedal

Sykehjemslege

X

X

X

Eva Tonning

Sykepleier

X

X

X

Ingrid Tvedt

Institusjonssjef

X

X

X

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, ass.fylkeslege/revisjonsleder
Åshild Gjellestad, fylkessykepleier
Arne Erstad, rådgiver/jurist
Laila Nordheim Alme, fylkessykepleier/revisor