Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av Meland sjukeheim sitt styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Meland Sjukeheim14. mars 2007. Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

  • Dekking av grunnleggjande behov
  • Legemiddelhandtering
  • Journalføring

Under tilsynet blei det påpeikt tre avvik.

Avvik 1:

Kommunen manglar rutinar og tiltak som sikrar at pasientar med ernæringsvanskar får tilstrekkeleg ernæring

Avvik 2:

Kommunen har ikkje farmasøytisk tilsynsordning

Avvik 3:

Kommunen sikrar ikkje at alle nødvendige og relevante opplysningar om pasientane er tilgjengeleg i pasientjournalen

Ansvar og oppgåver innan dei reviderte områda er avklart og ligg i lina. Kommunen har ikkje sikra at det er tilstrekkeleg kunnskap og rutinar om verksame tiltak for å fange opp, definere og følge opp pasientar med ernæringssvikt. Det er ikkje inngått ny avtale med apotek om farmasøytisk tilsynsordning etter at tidlegare avtale blei sagt opp av kommunen i 2005. Pasientjournalen inneheld ikkje alltid alle relevante og naudsynte opplysningar om tilstanden til pasientane.

Kommunen har eit avvikssystem som for sjukeheimen sin del hovudsakleg blir brukt når det oppstår feil i medikamenthandteringa. Avvik blir handterte på lågaste effektive nivå og erfaringane blir brukte aktivt inn i forbetringsarbeidet med medikamenthandteringa.

Dato: 11. mai 2007

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar
Åshild Gjellestad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Meland sjukeheim 14. mars 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Meland sjukeheim blei bygd i 1975, og blei utbygd i 1993. I 2004 vart sjukeheimen omorganisert og ombygd slik at han no berre har einerom. Sjukeheimen har 24 plassar og er delt i tre grupper: A1 med sju korttids- og rehabiliteringsplassar, A2 med åtte langtidsplassar og B med ni langtidsplassar for personar med demens. Seks av korttidsplassane er for tida i bruk til personar som har fått langtidsopphald. Sjukeheimen har berre faglært helsepersonell i dei faste stillingane.

Meland sjukeheim har to sjukeheimslegar som arbeider høvesvis 3,5 og 6,5 timar i veka ved sjukeheimen. 30 % av arbeidstida er ubunden og knytt opp mot ei beredskapsordning som sjukeheimen kan nytte til kl. 2200 alle dagar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 29. januar 2007

Gjennomgang av journalar blei gjort 7. mars 2007

Opningsmøte blei halde 14. mars 2007

Intervju: 9 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 14. mars 2007

Det blei gjennomført synfaring av medisinrom og medisintralle 7. mars 2007.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta Meland sjukeheim sine tiltak for å sikre at bebuarane får dekt grunnleggjande behov med omsyn til tilstrekkeleg ernæring, at sjukeheimen har eit system som sikrar at legemiddelhandtering og journalføring blir utført i samsvar med regelverket.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen manglar rutinar og tiltak som sikrar at pasientar med ernæringssvikt får tilstrekkeleg ernæring.

Avvik frå:

  • Kommunehelsetenestelova §6-3 jf. § 1-3a, og internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Journalgjennomgangen viste at pasientane ikkje blir regelmessig vegde. Innkomstvekt (innan ein månad etter innkomst)er tatt hos tre pasientar. I to pasientjournalar manglar opplysningar om vektresultat. Resten av journalane innehelt frå eitt til fleire vektresultat.
  • Underernæring, vektreduksjon eller liten matlyst blir omtalt som ei utfordring i ni pasientjournalar. Det går fram av totalt 10 pasientjournalar at ernæring, vektreduksjon eller liten matlyst kan vere eit problem.
  • Plan for ernæringsbehovet manglar i åtte av ni pasientjournalar der ernæring er definert som ei utfordring. Tiltak som er sette i verk er ikkje evaluerte.
  • Tilsette er usikre på når og kor ofte pasientane skal vegast.
  • Sjukeheimen har ingen skriftlege retningsliner for kosthald og ernæring.

Avvik 2

Kommunen har ikkje ei farmasøytisk tilsynsordning.

Avvik frå:

  • Forskrift av 18. november 1987, nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 9

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det ligg ikkje føre avtale om framasøytisk tilsyn
  • Det blir opplyst at tidlegare avtale med Sjukehusapoteka Vest, Haukeland sjukehusapotek blei sagt opp av kommunen i 2005.

Avvik 3

Kommunen sikrar ikkje at alle naudsynte og relevante opplysningar om pasientane er tilgjengelege i pasientjournalen.

Avvik frå:

  • Pasientjournalforskrifta § 8 jf. kommunehelsetenestelova § 1-3a, og internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Innkomstnotat manglar eller er mangelfullt i nokre av pasientjournalane
  • Informasjon som er relevant for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar blir ikkje alltid dokumentert i den delen av journalen som dei har tilgang til
  • Det går oftast ikkje fram av pasientjournalen om vektmålingar som viser vesentleg endring frå tidlegare måling er vurderte og om tiltak er sett i verk
  • Det blir opplyst at tiltak i samband med ernæringsproblem oftast blir iverksette etter munnleg drøfting, utan å bli journalførte
  • Leiinga kjenner til at journalføringa ved institusjonen er mangelfull men har ikkje sett i verk korrigerande tiltak
  • Det ligg ikkje føre retningsliner for journalføring i institusjonen

6. Vurdering av Meland sjukeheim sitt styringssystem

Ansvar og oppgåver med å iverksetje tiltak for å sikre tilstrekkeleg ernæring til pasientane er avklart og ligg i lina. Kommunen har ikkje sikra at det er tilstrekkeleg kunnskap og rutinar om verksame tiltak for å fange opp, definere og følge opp pasientar med ernæringssvikt, og nasjonale retningsliner på området er ikkje kjende i sjukeheimen. Det er ikkje utarbeidd mål eller skriftlege retningsliner for kosthald og ernæring i institusjonen.

Ansvar og oppgåver som gjeld medikamenthandteringa er tydeleg i styrande dokument, men kommunen har ikkje inngått ny avtale med apotek om farmasøytisk tilsynsordning etter at tidlegare avtale blei sagt opp av kommunen i 2005.

Det er oppnemnt journalansvarleg og det er gitt opplæring i bruk av datajournal. Institusjonen har ikkje retningsliner for kva som skal dokumenterast i pasientjournalen.

Pasientjournalen inneheld ikkje alltid alle relevante og naudsynte opplysningar om tilstanden til pasientane. Informasjon som er relevant for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar blir ikkje alltid dokumentert i den delen av journalen som desse har tilgang til. Dette medfører risiko for svikt i tenesteytinga til pasientane ved at informasjon som er naudsynt for å gje helsehjelp ikkje alltid er kjent for dei som skal gje helsehjelpa.

Det er kjent for leiinga at dokumentasjonen er mangelfull, men effektive tiltak for å rette dette avviket er ikkje sette i verk.

Kommunen har eit avvikssystem som for sjukeheimen sin del hovudsakleg blir brukt ved feil i medikamenthandteringa. Avvik blir handterte på lågaste effektive nivå og erfaringane blir brukte aktivt inn i forbetringsarbeidet med medikamenthandteringa.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21.desember 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 18. november 1987 nr 1153 om legemiddelforsyningen i helsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

Dokumentasjon i brev av 21.02.2007, mottatt 23.02.2007

  • Organisasjonskart, Kommunalavdeling for helse- og sosialtenester, Meland kommune
  • Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar/ soneleiar, pleie og omsorg
  • Funksjonsomtale for gruppeleiar, Meland sjukeheim
  • Primærkontakt, funksjonsomtale
  • Sjukeheimslege ved Meland sjukeheim, oversikt
  • Sjukeheimslege ved Meland sjukeheim, oppgåver og organisering
  • Tirsdagsmøte for sjukeheimslegen
  • Arbeidsvtale, sjukeheimslege Erling Rud
  • Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning, sjukeheimslege Grete Wold
  • Legehjelp ved akutt sjukdom eller akutt forverring av kronisk sjukdom – Meland sjukeheim (P)
  • Samarbeid fastlege – sjukeheimslege: Innl.og utskriving av pasientar – Meland sjukeheim (P)
  • Meland inntaksnemnd (P)
  • Syning av lik/utskriving av dødsattest (P)
  • Oversikt over grupper ved sjukeheimen og plassar i den einskilde gruppe
  • Oversyn over personell
  • Legemiddelhandsaming i pleie og omsorg (P)
    Vedlegg 1 Avtale om hjelp til legemiddelhandsaming
    Vedlegg 2 Medisinark, 2 sider
    Vedlegg 3 Retningsliner for utlevering av eventuellmedisin ved Meland sjukeheim når lege ikkje er tilgjengeleg
    Vedlegg 4 Beredskapslager for akuttmedisin ved Meland sjukeheim
    Vedlegg 5 Bestillingsliste for pleie- og omsorg – Meland kommune
    Vedlegg 6 Registrering og kontroll ved fylling av dosett
    Vedlegg 7 Skjema for medisinutlevering (kvalitetskontroll) gr A/B el C
    Vedlegg 8 Skjema for utdeling av eventuellmedisin ved sjukeheimen
    Vedlegg 10 Praktisk opplæring – Sjekkliste
    Vedlegg 11 Delegering av mynde til å levere ut ferdig tillaga medisin til pasientar innan pleie- og omsorgstenesta
  • Oversikt over delegasjonar
  • Avikshandtering (P)

Dokumentasjon gjennomgått 7. mars 2007:

  • 24 pasientjournalar
  • Narkotikarekneskapen
  • Rekneskap for utdelt eventueltmedisin

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Farmasøytisk tilsynsrapport 2005 frå Sjukehusapoteka Vest, Haukeland sjukehusapotek
  • Måltidsperm frå gruppe B
  • Dagsoversikt 14. mars 2007 over personell på vakt og innlagde pasientar
  • Oppsummering av avvik frå 2006 + eitt avvik frå 2007
  • Gruppeperm frå gruppe A2- bakgrunnsopplysningar om pasientane, anamneseskjema
  • Gruppeperm frå gruppe B- avdelingsperm med kalenderark, bakgrunnsopplysningar om pasientane, anamneseskjema

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev frå Helsetilsynet i Hordaland til Meland kommune av 29. januar 2007 med melding om tilsyn med dekking av grunnleggjande behov, legemiddelhandtering og journalføring ved Meland sjukeheim.
  • Brev frå Meland kommune til Helsetilsynet i Hordaland av 21. februar 2007 vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev frå Helsestilsynet i Hordaland til Meland kommune av 27. februar 2007 vedlagt program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva Halstensen

Spesialsjukepleiar/grp.leiar

X

X

X

Erling Rud

Sjukeheimslege

X

X

X

Bjørg Simonsen

Sjukepleiar

X

X

X

Nelly Marthinussen

Hjelpepleiar

X

X

X

Grete Wold

Sjukeheimslege

X

X

X

Evy Margrete Navdal

Hjelpepleiar

X

X

X

Anne Berit Åsen Fanebust

Hjelpepleiar

X

X

X

Øyvind Boge

Sjukepleiar/grp.leiar

X

X

X

Kari Instefjord

Avdelingsleiar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Laila Nordheim Alme – fylkessjukepleiar/revisjonsleiar
Anne Lisbeth Vabø - assisterande fylkeslege
Anne Kristine Breivik – jurist/rådgjevar
Åshild Gjellestad – fylkessjukepleiar