Helsetilsynet i Hordaland

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltagere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Øvsttunheimen sykehjem 2. mai 2007.

Tilsynet omfattet følgende områder:

• Utredning og behandling av demens
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Utredning av demens, kriterier for å stille diagnosen og retningslinjer for medikamentell behandling av demens er i samsvar med nasjonale retningslinjer på området. Det blir tatt kontakt med spesialisthelsetjenesten for råd/veiledning ved behov.

Det blir utført legemiddelgjennomgang. Ved legemiddelgjennomgang blir det gjort vurderinger som journalføres. Medikamenter blir prøveseponert dersom det er tvil om effekten.

Pasientjournalen er delt mellom det elektroniske journalsystemet Profil og papirbasert journal. Den papirbaserte journalen er hovedjournal. Journalen inneholder relevante og nødvendige pasientopplysninger. Alle personellgrupper dokumenterer i pasientjournalen. Både pleie­personalet og lege dokumenterer i Profil, og de er kjent med hvor de ulike journal­opplysningene finnes.

Det ble ikke gitt avvik eller merknad ved tilsynet.

Dato: 29. mai 2007

Anne-Lisbeth Vabø
revisjonsleder Arne Erstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Øvsttunheimen sykehjem 2. mai 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Øvsttunheimen sykehjem har 74 pasienter, fordelt på åtte grupper. I to av gruppene er det syv pasienter, mens det er 10 pasienter i hver av de andre. Gruppen ledes av en gruppeleder som er sykepleier. Skjermet enhet ledes av sykepleier eller vernepleier. Nattpersonalet er organisert i egen gruppe. Gruppelederne inngår i institusjonens lederteam.

Sykehjemslegen er ansatt i 60 % stilling og er til stede hver ukedag unntatt tirsdag. Det gjennomføres legevisitt fire dager pr. uke og sykepleier deltar i denne. Sykehjemslegen deltar i kvalitetsutvalget ved institusjonen Utover dette benytter sykehjemmet den kommunale sykehjemslegevakten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn: Ble sendt13. april 2007

Åpningsmøte: Ble avholdt 2. mai 2007

Intervjuer: Seks personer ble intervjuet

Sluttmøte: Ble avholdt 2. mai 2007

Stikkprøver: Pasientjournalene (20) og medikamentkortene (20) til pasientene på gruppe 1 og 7 ble gjennomgått før tilsynet. Det ble vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengelig og det ble sett etter innkomstnotat, utredning av demens, hvilke kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og hvordan legemiddelbehandlingen ble fulgt opp.

1. Journalgjennomgangen:
   Det blir laget innkomstnotat i pasientjournalen. Endring i tilstand og behandling er dokumentert i pasientjournalen. Pasienter med mistanke om kognitiv svikt blir utredet ved sykehjemmet eller i spesialisthelsetjenesten.
2. Gjennomgang av medikamentkortene:
   Ved gjennomgang ble legemiddelbruken kartlagt og gjennomsnittlig antall legemidler hos pasientene på de to gruppene ble regnet ut. Legemiddelbruken hos hver enkelt pasient ble analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjoner. Den ble også vurdert på bakgrunn av oversikten som Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo har laget over medikamenter som ikke bør brukes av eldre. Det ble også sett etter om pasienter fikk tre eller flere psykofarmaka og om det ble brukt flere medikamenter med samme ATC-kode til samme pasient. Det ble gitt tilbakemelding fra legemiddelkartleggingen i intervjuet med sykehjems­legen.

Oversikt over dokument som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Hva tilsynet omfattet

• Utredning og behandling av demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

5. Funn

Det ble ikke gitt avvik eller merknader ved tilsynet

6. Regelverk

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

1. Innholdsfortegnelse – Systembok

2. Internkontrollhåndbok for Øvsttunheimen sykehjem:

• Innholdsfortegnelse
• Samarbeid med lege og fysioterapitjenesten
• Organisasjonsplan - Øvsttunheimen sykehjem
• Stillingsbeskrivelse styrer
• Stillingsbeskrivelse gruppeleder
• Stillingsbeskrivelse gruppeleder natt
• Føring og oppbevaring av journaler

3. Retningslinjer fra Bergen kommune

• Aldersdemens - utredning og diagnostikk
• Legetjeneste på kvelden samt i helg- og høytider
• Pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem)

4. Stillingsbeskrivelse – oversikt over ansatte v/Øvsttunheimen sykehjem

Dokumentasjon mottatt på Øvsttunheimen sykehjem 30. april 2007:

• Internkontrollhåndbok for Øvsttunheimen sykehjem: Kriterier for tildeling av plass
• Internkontrollhåndbok for Øvsttunheimen sykehjem: Mottak av nye beboere
• Prosedyre: Overflytting av beboere internt på sykehjemmet
• Internkontrollhåndbok for Øvsttunheimen sykehjem: Avviksregistrering i forbindelse med grunnleggende behov
• Internkontrollhåndbok for Øvsttunheimen sykehjem: Legemiddelhåndtering
• Skjema: Avviksregistrering
• Skjema m/vedlegg: Legemiddelhåndtering – avviksregistrering
• Liste for administrering av eventuell medisiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått på Øvsttunheimen sykehjem 30. april 2007:

• 20 pasientjournaler
• Medikamentperm gruppe 1
• Medikamentperm gruppe 7
• Kardex

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev av 13. april 2007 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
• E-brev av 13. april 2007 til styrer Karl Henrik Nicolajsen med melding om tilsyn
• E-brev av 13. april 2007 fra styrer Karl Henrik Nicolajsen med vedlagt dokumentasjon fra Øvsttunheimen
• Brev av 17. april 2007 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg vedlagt program for tilsynet
• E-brev av 18. april 2007 til styrer Karl Henrik Nicolajsen med program for tilsynet

8. Deltagere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege/revisjonsleder
Alme, Laila Nordheim, fylkessykepleier
Gjellestad, Åshild, fylkessykepleier
Erstad, Arne, rådgiver/jurist