Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for funna som blei gjort innan dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Psykiatrisk klinikk, Psykiatrisk akuttmottak (PAM), seksjonane PAM 1og PAM 2.

Tilsynet omfatta utgreiing og intervensjon i Psykiatrisk akuttmottak.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

Dato: 15. juni 2007

Magnar Kleppe
revisjonsleiar
Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Psykiatrisk klinikk, Psykiatrisk akuttmottak (PAM), postane PAM 1 og PAM 2. Tilsynet blei gjennomført 30. mai – 1. juni 2007 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Psykiatrisk akuttmottak er ei av tre avdelingar i Psykiatrisk klinikk. Akuttmottaket er inndelt i tre seksjonar, seksjonane PAM 1 og PAM 2 med i alt 19 senger, og seksjon Mottak.

Talet på innleggingar er om lag 1850 pr. år. Den gjennomsnittlege liggetida i PAM er 4 dagar. I underkant av 60 % av pasientane blir skrivne ut frå PAM. Dei resterande pasientane blir overførde til andre einingar i sjukehuset eller til døgnavdelingar ved distriktspsykiatriske senter.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 29. mars 2007.

Opningsmøte blei halde 30. mai 2007.

Intervju: 17 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring i lokala til Psykiatrisk akuttmottak 31. mai

Sluttmøte blei halde 1. juni 2007.

Oversikt over tilsendt dokumentasjon og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, fins i kapittel 7 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta den utgreiing og intervensjon som skjer i Psykiatrisk akuttmottak, seksjonane PAM 1 og PAM 2.

5. Funn

Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga. Det blei heller ikkje gjeve merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Oversikt over dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

Dokumentasjon motteken 23. april 2007:

  • Psykiatrisk akuttmottak – opptaksområde, kommuner og innbyggere
  • Avdelingsvis aktivitetsrapport 01. januar – 31. desember 2006
  • Oversikt tal på diagnoser pr. kode i PAM 1. januar – 31. desember 2006
  • Omsetningsstatistikk legemiddel 1. januar – 31. desember 2006
  • Oversikt innleggelser i PAM 1. januar – 31. desember 2006
  • Oversikt vedtak om tvangsmedisinering i PAM 2006
  • Dokumentmalar
    • Ettårskontroll i henhold til § 3-8 tredje ledd i psykisk helsevernloven
    • Redegjørelse om konvertering
    • Vedtak om behandling med legemidler utan eget samtykke
    • Vedtak om bruk av tvangsmidler
    • Vedtak om innskrenkninger i kontakt med omverdenen
    • Vedtak om opphør av tvungen psykisk helsevern
    • Vedtak om overføring til tvungent psykisk helsevern utan døgnopphold
    • Vedtak om underkjenning av henvisningsparagraf
    • Kontrollundersøkelse (§4-9)
    • Vedtak om beslag
    • Vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke
    • Vedtak om kontroll av post
    • Vedtak om overføring frå observasjon til tvungent psykisk helsevern
    • Vedtak om ransaking
    • Vedtak om urinprøvetaking
    • Mottakskontroll § 4-10
    • Begjæring om samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i henhold til § 3-5
    • Vedtak om bruk av skjerming
    • Vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern
    • Vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern
    • Vedtak om overføring frå tvungent psykisk helsevern utan døgnopphold til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold
    • Vedtak om tvungen observasjon
    • Vedtak om overføring til annen institusjon
  • Oversikt tilsette
  • HMS-handbok for psykiatrisk klinikk, mars 2007
    • Forord
    • Mål
    • Organisasjonskart
    • Styringsdokument for klinikken
    • HMS-kartlegging
    • Avvikshandtering
  • Gruppeleders oppgaver og ansvar, datert 6. mars 2006
  • Avdelingsansvarlig sine oppgaver, datert 6. mars 2006
  • Stillingsinstruks teamleder psykiatrisk ambulansetjeneste
  • Oversikt over lokala til PAM
  • Bemanningsplan PAM
  • En kort vaktinformasjon – forvakter
  • Huskeliste bakvakter
  • Mottak: informasjon og rutiner
    • Målsetting for Sandviken sjukehus, målsetting for PAM
    • Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp
    • Mottakssituasjon – kva vektlegges i mottak
    • Melderutiner
    • Innleggelsespapirer
    • Gangen i en innleggelse
    • Papirer som fylles ut ved mottak
    • Innkomstblodprøver
    • Vaktbenevnelser
    • Skjerpet mottak
    • Informasjon om pasienters rettigheter
    • Dagsprogram for sykepleiere i mottak
    • Oppgaver og rutiner i mottak
    • Generelt om holdningar og mottakssituasjonen
  • Mottak av ny pasient, datert 28. oktober 2005
  • Orientering om endring i pasientflyt gjeldende frå 2. januar 2007
  • Avtale om rutiner for overføring av pasienter mellom HK5 og PAM
  • Plan for overføring til avd. Stemningslidelser
  • Koordineringsorgan for pasienter med behov for lengre tids opphold i sykehus (KOLS!)
  • Samarbeid PAM – allmennpsykiatriske poster DPS-klinikken
  • Orientering om endringer i forholdet til Solli sjukehus
  • Samarbeid mellom Bergen fengsel og Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen
  • PAM-informasjon
    • Beskrivelse av PAM, historikk, filosofi, mål
    • Utredning av akuttpsykiatriske tilstander
    • Den psykiatriske journalen
      • Skjematisk
      • Utdyping av de enkelte punkter
  • Opplæring og informasjon – sjekklister for sykepleiere, hjelpepleiere og ekstravakter
  • nformasjon til LIS-leger, datert august 2005
  • Suicidalitet, rapport frå læringsnettverk i prosessforbedring i klinisk virksomhet 2003/2004
  • Oversikt over alle innmeldte kvalitetsforbedringsprosjekt pr. 1. mars 2007
  • Dokumentasjon motteken 16. mai 2007:

    • Oversikt innleggelser og gjeninnleggelser i PAM år 2006
    • Opplysninger om pasientansvar og rapporteringslinjer for personell i Psykiatrisk akuttmottak (PAM), godkjent 18. april 2007
    • Flytskjema
      • Hovedprosess i PAM
      • Hovedprosess for suicidale pasienter i mottak
        • Delprosess for suicidale pasienter; PAM 1
    • Maler
      • Epikrise
      • Utnotat PAM
      • Overføringsnotat når pasienten overføres frå PAM til annen post
  • Diverse sjekklister og screeningsmanualer som brukes i PAM
    • Registrering av opphold i PAM
    • Skalaer om alkohol/stoffmisbruk 1999
    • Manual for GAF-f- funksjoner
    • Manual for GAF-S- symptomer
    • MADRS
    • MMS
    • HoNOS
  • Møtereferat konstituering av arbeidsgruppe
  • Skjema ved innleggelse i Psykiatrisk divisjon Haukeland universitetssykehus
  • Dokumentasjon motteken 18. mai 2007:

    • Kopi av brev av 22. mars 2007 fra Sosial- og helsedirektoratet ”Endring av psykisk helsevernloven – konverteringsforbudet (§ 3-4)”
    • Oversikt over vedtaksmaler pr. mai 2007
    • Metodebok for leger ved Bergen psykiatriske universitetssykehus, sist revidert 29. juli 2003
    • Veileder for endring i pasient status – prosedyrer – rutiner – maler i forbindelse med psykisk helsevernloven, datert mai 2007

    Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

    • 57 pasientjournalar
    • 17 skademeldingar

    Dokumentasjon som blei lagt fram ved tilsynet:

    • Prosedyre bruk av tvangsmiddel
    • Organisering og gjennomføring av beltelegging
    • Oversikt over reinnleggingar i PAM i april og mai 2007

    Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Helsetilsynet i Hordaland:

    • Melding om tilsyn blei sendt i brev 29. mars 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
    • Dokumentasjon frå Helse Bergen blei motteken i ekspedisjonar 23. april og 16. og 18. mai 2007
    • Program for tilsynet blei sendt i brev av 7. mai 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
    • Endeleg program for tilsynet blei sendt i brev av 21. mai 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

    8. Deltakarar ved tilsynet

    Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

    Deltakarar ved tilsynet

    Namn

    Funksjon / stilling

    Opningsmøte

    Intervju

    Sluttmøte

    Becker, Petra

    Lege i spesialisering

    x

    x

     

    Berge, Anny

    Seksjonsleiar PAM 2

    x

    x

    x

    Berntsen, Maj

    Seksjonsleiar Dokumentsenteret

    x

    x

    x

    Bjørke, Jacob

    Psyk. sjukepleiar

    x

    x

     

    Bovim, Kristin Jordheim

    Klinikksjef,

    Psykiatrisk klinikk

    x

    x

    x

    Christensen, Trine

    Ass. klinikksjef, Psykiatrisk klinikk

    x

     

    x

    Hitland, Hans Frode

    Kst. overlege

    x

    x

    x

    Instefjord, Hans Olav

    Divisjonsdirektør, Psykiatrisk divisjon

    x

    x

    x

    Jacobsen, Siri Klett

    Psyk. sjukepleiar

     

    x

    x

    Kalvik, Irene

    Sjukepleiar

    x

    x

    x

    Lyster, Idun

    Lege i spesialisering

    x

    x

     

    Nilsen, Casper Meyer

    Psykologspesialist

    x

    x

    x

    Ohrvik, Sverre

    Psyk. sjukepleiar

    x

    x

    x

    Skagen, Bo

    Kst. overlege

       

    x

    Skjoldal, Silje Taranger

    Sjukepleiar

    x

    x

    x

    Songstad, Margrete

    Lege i spesialisering

       

    x

    Syrstad, Vigdis Elin Gievær

    Overlege

    x

    x

     

    Torpe, Wenche

    Sosionom

    x

    x

    x

    Ødegaard, Ketil

    Kst. avdelingssjef PAM

    x

    x

    x

    Aasen, Brede

    Seksjonsleiar PAM 1

    x

    x

    x

    Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
    Haugstvedt, Trond Ketil, ass. fylkeslege (30. og 31. mai 2007)
    Kleppe, Magnar, seniorrådgjevar, Statens helsetilsyn, revisjonsleiar
    Krger, Marit Bjartveit, avdelingssjef/avdelingsoverlege, Ullevål universitetssjukehus, sakkunnig lege
    Robøle, Anne Grete, underdirektør
    Tjøsvoll, Rune, seniorrådgjevar