Helsetilsynet i Hordaland

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Askøy Blå Kors Klinikk 27. mars 2007. Tilsynet blei gjennomført ved Avdeling for vurdering, inntak og fellestjenester og ved avdeling Menn 1 (alkoholrelatert problematikk).

Denne rapporten beskriv funn som blei gjort ved dei avdelingar og områder som tilsynet omfatta:

• Mottak og vurdering av tilvisingar
• Utgreiing
• Behandling
• Avslutning av behandling

Avdeling for vurdering, inntak og fellestjenester gjer tverrfaglige vurderingar av tilvisingar som blir motteke ved denne vurderingseininga. Det er faste møter for vurdering kvar veke. I desse møta vurderer dei nye tilvisingar og eldre saker med ny informasjon. Saker som gjeld inntak på tvangsgrunnlag eller som av anna årsak haster blir vurdert fortløpande. Pasientar og tilvisande instans får tilbakemelding med resultat av vurderinga innan 30 yrkesdagar. Ved tilsynet blei det ikkje avdekt at mottak, vurdering og prioritering av tilvisingar ved Askøy Blå Kors Klinikk blir gjort i strid med krav som går fram av pasientrettslova. Askøy Blå Kors Klinikk har tilsett personell med tverrfagleg kompetanse. Avdelingane på institusjonen deltek i arbeidet med ansvarsgrupper og individuell plan for dei pasientane som ønskjer dette. Tilsynet har ikkje avdekt manglar ved utgreiing, vurdering og behandling ved nokon av avdelingane. Journalar som blir ført fortløpande og inneheld nødvendige og relevante opplysningar. Det blir sett ICD-10 diagnosar av kompetent helsepersonell. Instansar med oppfølgingsansvar blir informert om avslutning og avbrot i behandlinga med mindre pasienten motset seg dette. Dokumentasjonen av styringssystemet i form av dokumentstyring kan bli betre. Ut over dette blei det ikkje gjeve nokon kommentar til styringssystemet ved Askøy Blå Kors Klinikk.

Dato: 10. mai 2007

Helga Arianson
revisjonsleiar Rune Tjøsvoll
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved/med Askøy Blå Kors Klinikk 27. mars 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Askøy Blå Kors Klinikk (ABKK) er ein privat diakonal institusjon som blir drive av Blå Kors Norge. Institusjonen har avtale med Helse Vest RHF og er ein del av det offentlege spesialisthelsetenestetilbodet på rusfeltet. Institusjonen gir, forutan eit poliklinisk tilbod, tilbod om korttidsbehandling med døgnplass i inntil 3 månader med moglegheit til forlenging. Døgnplassane er organisert i fire avdelingar med plass til 34 pasientar. Etter oppdrag frå Helse Vest RHF er fire av døgnplassane sett av til ei skjerma eining for pasientar som er underlagt tvangstiltak etter sosialtenestelova kap. 6.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 19. januar 2007.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 27. mars 2007.

Intervju: 10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde 27. mars 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen omfatta fire områder. Dei fire områda var:

Område 1 Mottak og vurdering av tilvisingar

Tilsynets formål var å avdekke om verksemda sikrar at pasientane får ei forsvarlig vurdering av sin helsetilstand innan 30 dagar etter mottatt tilvising til tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetenestelova §§ 2-1 a.pkt 5 og pasientrettslova § 2-2, jf internkontrollforskrifta §§ 3, 4 og 5.

Område 2 Utredning

Tilsynets formål var å avdekke om verksemda sikrar at det skjer ei forsvarleg utgreiing av pasientane sine behov for tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetenestelova § 2-2, jf § 2-1 a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskrifta §§ 3, 4 og 5

Område 3 Behandling

Tilsynets formål var å avdekke om verksemda sikrar pasientane ei forsvarleg spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf spesialisthelsetenestelova §§ 1-2, 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskrifta §§ 3, 4 og 5.

Område 4 Avslutning av behandling

Tilsynets formål var å avdekke om verksemda sikrar pasientane ei forsvarleg utskriving etter behandling i eit tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf spesialisthelsetenestelova §§ 2-2 jf 2-1 a første ledd nr 5 og internkontrollforskrifta §§ 3, 4 og 5.

5. Funn

Det blei ikkje funne avvik eller gjeve merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Dokumentstyringa ved Askøy Blå Kors Klinikk kan bli betre ved at dei skriftlege prosedyrane (styrande dokument) med føremon kan vere utarbeidd over same mal, med felles rutinar for datering, godkjenning og oppdatering. Ut over dette har vi ikkje kommentarar til styringssystemet.

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 1. januar 1993 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra
  spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrift til lov om sosiale tjenester

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Målsetting for verksemda og omtale av behandlingstilbud
     Vedlegg 1. Basisdokument behandling Askøy Blå Kors Klinikk
2. Organisasjonskart
     Vedlegg 2.1 Organisasjonsplan pr. 31.12.06
     Vedlegg 2.2 Beskriving av ansvarsforhold, oppgåvefordeling,
     informasjons/kommunikasjonsliner og rapporteringsrutinar
3. Oversikt tilsette
     Vedlegg 3.1. Oversikt ansatte
     Vedlegg 3.2. Stabsavdeling økonomi /administrasjon
     Vedlegg 3.3. Avdeling Menn 1 (alkoholrelatert problematikk)
     Vedlegg 3.4. Avdeling Kvinner
     Vedlegg 3.5. Poliklinikk
     Vedlegg 3.6. Skjermet avdeling
     Vedlegg 3.7. Avdeling Menn 2 (Narkotikarelatert problematikk)
     Vedlegg 3.8. Avdeling for vurdering, inntak og fellestjenester (VIF)
4. Stillingsbeskriving for leiarar og behandlarar
       Vedlegg 4.1. Direktør
       Vedlegg 4.2. Fagsjef
       Vedlegg 4.3. Avdelingsleder
       Vedlegg 4.4. Ass. avdelingsleder
       Vedlegg 4.5. Kontaktperson
       Vedlegg 4.6 Sykepleier og vernepleier
       Vedlegg 4.7 Avdelingsleder poliklinikk
       Vedlegg 4.8 Behandler i poliklinikk
5. Opplæringsprogram kompetanseplan.
       Vedlegg 5 Kompetanseutvikling ved ABKK
6. Kriteria for vurdering og inntak.
       Vedlegg 6 Vuderingsenheten ved Askøy Blå Kors Klinikk
7. Skriftlige retningsliner for mottak, registrering og vurdering m.v.
     Vedlegg 7.1. Rutinebeskrivelse mottak og registrering
     Vedlegg 7.2. Rutinebeskrivelse vurdering av henvisninger
     Vedlegg 7.3. Kopi av standardbrev/informasjon
     Vedlegg 7.3.1. Mottatt henvisning
     Vedlegg 7.3.2. Forespørsel mer informasjon
     Vedlegg 7.3.3. Vurdering: rett til nødvendig helsehjelp – ventetid 0-6 mnd
     Vedlegg 7.3.4. Vurdering: behov for behandling ventetid 6-12 mnd
     Vedlegg 7.3.5. Vurdering: ikke rett til nødvendig helsehjelp
     Vedlegg 7.3.6. Orientering til pasienten
     Vedlegg 7.3.7. Pasient fra annen region, ikke kapasitet, prioriterer egen region
     Vedlegg 7.3.8. Plass
     Vedlegg 7.3.9. Takker ja til plass, aksepterer fristbrudd
     Vedlegg 7.3.10. Innkalling vurderingssamtale 1
     Vedlegg 7.3.11. Innkalling vurderingssamtale 2
     Vedlegg 7.3.12. Henleggelse
     Vedlegg 7.3.13. Utskrivingsvedtak
8. Rutinar for tilvising til andre
     Vedlegg 8. Rutiner i vurderingsenheten for vierehenvisning av pasienter til
     andre tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten
9. Rutiner og maler for behandlingsplaner og individuell plan.
     Vedlegg 9.1. Behandlingsplan
     Vedlegg 9.2. Prosedyre for Individuell Plan
     Vedlegg 9.3. Mal for Individuell Plan
     Vedlegg 9.4. Samtykkeerklæring
10. . Annen dokumentasjon.
      Vedlegg 10.1 Håndbok skjermet avdeling
      Vedlegg 10.2. Rutinebeskrivelser skjermet avdeling
      Vedlegg 10.3 Regler og rutiner i tilknytning til bruk av rusmidler og ikke
      foreskrevne medisiner ved Askøy Blå Kors Klinikk

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Pasientdokumentasjon:
  Pasientjournalar frå 15 sist utskrivne pasientar
  Pasientdokumentasjon frå 5 siste vurderingar der pasient blei prioritert med rett til nødvendig helsehjelp
  Pasientdokumentasjon frå 5 siste vurderingar der pasient blei prioritert utan rett, men med behov for helsehjelp
  Pasientdokumentasjon frå 5 siste vurderingar der pasient blei vurdert å vere utan rett til eller ha behov for behandling
  5 siste pasientar som blei tilvist vidare til annan spesialisthelseteneste
• Stillingsbeskrivelse for overlege
• Perm med ”Avvik legemiddelhåndtering”
• Perm med ”Prosedyrer for legemiddelhåndteringen ved Askøy Blå Kors Klinikk” og dokumentasjon knyttet til smittevern og infeksjonskontrollprogram
• Årsmelding for Askøy Blå Kors Klinikk 2006

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Varsel om tilsyn i brev datert 19. januar 2007
• Tilbakemelding om kontaktperson i brev datert 11. februar 2007
• Oversending av dokumentasjon ved brev datert 15. februar 2007
• Oversending av program for tilsynet i brev datert 13. mars 2007

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Rådgjevar Rune Tjøsvoll, revisor
Førstekonsulent Helge Gismarvik Høvik, observatør