Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

1. lnnleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland har fort tilsyn med Bame og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Fjell, Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen HF. Tilsynet blei gjennomført 6. og 7. desember 2007.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta som var inntak, utreiing, behandling og samarbeid med kommunale tenester

Ved tilsynet blei det påpeikt manglar ved styringa (internkontrollen) av poliklinikken. Manglane er av ein slik karakter at dei etter Helsetilsynet i Hordaland si oppfatning medfører risiko for svikt i sentrale delar av tenesteytinga. Helse Bergen har ikkje tilstrekkeleg kompetanse ved poliklinikken. Dette svekkar pasientane sin tryggleik ved inntak, utgreiing, diagnostisering og behandling. Dette gjeld særleg legespesialistar, men og psykolog spesialistar. Leiinga er kjent med situasjonen, og har sett i verk fleire tiltak for å rekruttere legespesialistar. Det er ikkje klare rutinar eller praksis ved poliklinikken for å utarbeide individuell plan for pasientar som har behov for langvarige og koordinerte tenester. Det er utarbeidd faglege prosedyrar på fleire område som gjeld utgreiing og behandling. Svikt og manglar blir i stor grad både meldte til rett nivå og gjort noko med av leiinga.

Det blei gitt to avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Helse Bergen HF har ikkje tilstrekkeleg legekompetanse i form av spesialistar innan barne- og ungdomspsykiatri ved BUP Fjell

Avvik frå: Forskr om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4, bokstav c

Avvik 2:

Det blir ikkje utarbeidd individuell plan for alle pasientar som har behov for langvarige og koordinerte tenester

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav g

Dato: 17. januar 2008

Helga Arianson
revisjonsleiar
Arne Erstad
revisor

 

 

1. lnnleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Psykisk helsevern for barn og unge, avdeling for poliklinikkar - BUP Fjell - 6.- og 7. desember 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfattar å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

BUP Fjell har i lang tid hatt vanskar med å rekruttere barne- og ungdomspsykiater. For å bøte på dette problemet har BUP Fjell leigd inn vikarar i små stillingsbrøkar. For tida har dei tre faste legespesialistar frå Sverige og Danmark og ein norsk.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 16. oktober 2007

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøtet blei halde 6. desember 2007

Intervju:
16 personar blei intervjua. Ein av desse blei intervjua før opningsmøtet

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde 7. desember 2007

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta inntak, utreiing, behandling av pasientar og samarbeid med kommunale tenester

5. Funn

Det blei påpeikt to avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Helse Bergen HF har ikkje tilstrekkeleg legekompetanse i form av spesialistar innan barne- og ungdomspsykiatri ved BUP Fjell

Avvik frå Forskrift om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4 c)

Avviket byggjer på følgjande:

  • Fire legar er tilsatt i til saman cirka halv stilling
  • Lege deltek berre unnataksvis i møte om inntak der søknader blir vurdert og prioritert
  • Det er berre kapasitet til at lege deltek i utreiing og diagnostiske vurderingar i forhold til nokre utvalde pasientar. I hovudsak er dette vurderingar av behandling med legemiddel
  • Lege deltek ikkje fast i teammøta der ugreiing, pasientbehandling og diagnosar blir drøfta

Avvik 2:

Det blir ikkje utarbeidd individuell plan for alle pasientar som har behov for langvarige og koordinerte tenester

Avvik frå Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 Forskr om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4 g)

Avviket byggjer på følgjande:

  • Ved gjennomgang av pasientjournalar finn vi at det sjeldan er kryssa av for at det er utarbeidd individuell plan
  • BUP Fjell har ikkje rutinar eller ein felles praksis for korleis arbeidet med individuell plan skal startast opp.

6. Vurdering av styringssystem

Organiseringa ved poliklinikken er klar. Ansvar og mynde er plassert. Det er ikkje til strekkeleg kompetanse ved at fire legar dekker ca 50% stilling (siste haust). Det er og lite psykologspesialistar. Det er gjort risikovurdering på nokre område, men enno ikkje på sjølve tenesteytinga. Arbeidet med å utarbeide skriftiege prosedyrar er godt i gang. Det er utarbeidd skriftiege retningslinjer mellom anna for utgreiing av fleire sentrale diagnosar/problem stillingar. Svikt og manglar blir melde og i all hovudsak blir det sett i verk tiltak for å rette opp. Leiinga i helse Bergen kjenner verksemda godt og har jamleg gjennomgong av drifta.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Brev med oversending av dokument frå Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, klinikk psykisk helsevern for barn og unge v/klinikksjef Tor Visnes
  • Organisasjonskart for Psykisk helsevern for barn og unge
  • Detaljert organisasjonskart for BUP Fjell, inndelt i team og namn på tilsette i teama og med stillingsomtale for Seksjonsleder (Leder BUP Fjell), samt fullmaktsmatrise
  • Målsetting for verksemda ved BUP Fjell
  • Opplysningar om opplærings og internundervisning ved BUP Fjell
  • Rutinar for risikovurdering og gjennomførde risikovurderingar dei to siste åra
  • Rutinar for behandling av søknadar og inntak av pasientar ved BUP Fjell
  • Rutinar som blir brukt ved tilbakemelding til tilvisande instans
  • Opplysningar om utgreiingsverktøy som poliklinikken brukar
  • Oversikt over tilvisingar i 2007 og kor mange av desse som fekk rett til nødvendig helsehjelp
  • Opplysningar om ventetid for pasientar med rett til nødvendig helsehjelp og kor mange som ventar på behandling pr. 1. november 2007
  • Opplysningar om ventetid for pasientar som ikkje har rett til nødvendig helsehjelp og kor mange som ventar pr. 1. november 2007
  • Rutinar for samarbeid og rettleiing til tilvisande instans i påvente av inntak i poliklinikken.
  • Rutinar for samarbeid og rettleiing til kommunale tenester om pasientar som treng oppfølging av kommunale tenester etter at behandling i poliklinikken er avslutta. Vedlagt følgde notat om samarbeidsprosjekt med Fjell kommune
  • Diagnosestatistikk for 2006
  • System for avviksbehandling og registrerte avvik første halvår 2007
  • Opplysingar om tiltak for å ha oversikt over at styringssystemet (internkontrollen) fungerer

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 16. oktober 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Bergen HF v/adm. direktør med melding om tilsyn
  • Brev av 6. november 2007 med oversending av dokument frå Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, klinikk psykisk helsevern for barn og unge v/klinikksjef Tor Visnes
  • Brev av 20. november 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, klinikk psykisk helsevern for barn og unge v/klinikksjef vedlagt program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Erlend Skaar

Psykolog

X

X

 

Karine Våga

Psykolog

X

X

X

Toril Fjereide

Sekretær I

X

X

X

Kjersti K. Hatlebrekke

Spesialpedagog

X

X

X

Monica Øhrling

Klinisk sosionom

X

X

X

Anders Westerlund

Overlege

X

X

 

Kirstin Lavik

Spesialpedagog

X

X

X

Kristina Egge Døsen

Psykolog

X

X

X

Jannicke Mohn Krogh

Teamleiar/konsulent

X

X

X

Vilde 5. Johnsen

Psykolog

 

X

 

Frode Skretting

Teamleiar/psykolog

X

X

X

Silje Urdhaug Paulsen

Teamleiar/psykolog

X

X

X

Ingeborg Moldstad

Poliklinikkleiar/
Psykologspesialist

X

X-telefon

X

Kjell Håland

Kst. Avdelingssjef

X

X

X

Tor Visnes

Klinikksjef

X

X

X

Iselin Nese

Psykolog

X

   

Ann-Elisabeth Stene

Klinisk sosionom

   

X

Overlege Thomas øye blei intervjua før opningsmøtet

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, leiar
Erstad, Arne, rådgjevar
Mossige Erling, sakkunnig overlege
Svoen, Ragnhild, rådgjevar