Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Stord/Kvinnherad, Helse Fonna HF 12.- 13. desember 2007. Tilsynet var avgrensa til BUP - Stord-teamet.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta som var inntak, utreiing, behandling og samarbeid med kommunale tenester.

Ved tilsynet blei det påpeikt manglar ved styringa (internkontrollen) av poliklinikken. Manglane var av ein slik karakter at dei etter Helsetilsynet i Hordaland si oppfatning medfører risiko for svikt i sentrale delar av tenesteytinga. Helse Fonna har ikkje tilstrekkeleg lege­kompetanse ved BUP Stord. Dette svekkar pasientane sin tryggleik ved inntak, utgreiing, diagnostisering og behandling. Leiinga er kjent med situasjonen, og har sett i verk fleire tiltak for å rekruttere legespesialistar. Arbeidet med å utarbeide faglege prosedyrar har starta. Svikt og manglar blir i stor grad både meldte til rett nivå og gjort noko med av leiinga.

Avvik 1:
Helse Fonna har ikkje tilstrekkeleg legekompetanse i form av spesialistar innan barne- og undomspsykiatri ved BUP Stord.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsestjenesten § 4, bokstav c

Dato: 21.02.08

Helga Arianson
revisjonsleiar
Ragnhild Svoen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Psykiatrisk Klinikk, seksjon BUP Stord/Kvinnherad, BUP-Stord-teamet. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsyns­verksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre ved undersøkingar.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

BUP Stord/Kvinnherad er delt i tre team, og omfattar eit utekontor i Kvinnherad, ein poli­klinikk og ein heildøgns fire sengers ungdomspost, begge lokalisert på Stord. Under tilsynet hadde BUP Stord/Kvinnherad tilsett psykologspesialist i 2,5 stilling og 50 % overlege i barne- og undomspsykiatri, innleidd frå Sverige. Vidare er det tilsett 20 % overlege, som hovud­sakeleg er knytt til ungdomsposten. I tillegg har dei ein assistentlege som er ferdig utdanna overlege i psykiatri i februar 2008 og 10% nevropsykolog i samarbeid med Haugesund. Tilsynet var avgrensa til BUP-Stord-teamet, som har ansvar for kommunane Stord, Bømlo, Fitjar og Tysnes.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 16. oktober 2007

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 12. desember 2007

Intervju:
14 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde13. desember 2007

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta inntak, utreiing, behandling av pasientar og samarbeid med kommunale tenester.

5. Funn

Det blei påpeikt eit avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Helse Fonna har ikkje tilstrekkeleg legekompetanse i form av spesialistar innan barne- og undomspsykiatri ved BUP Stord.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er tilsett barne- og ungdomspsykiater i 50% stilling og assistentlege i 100% stilling. Vidare er det ein overlege i 20 % stilling, som hovudsakeleg er knytt til ungdomsposten
  • Lege deltek ikkje fast i vurdering og prioritering av søknader
  • Ca 75% av pasientane ved BUP Stord vert undersøkt av lege
  • Manglande legekompetanse forseinkar utgreiing og behandling
  • Det er ikkje nok kapasitet til å gje tilstrekkeleg medisinske råd til fastlegar og kommunale tenester.

6. Vurdering av styringssystemet

Organiseringa ved poliklinikken er klar. Det er ikkje tilstrekkeleg kompetanse i form av legespesialistar. Dette medfører at ikkje alle pasientar blir tilsett eller vurdert av lege og mange må vente lenger enn ønskeleg på slik vurdering. Det er gjort risikovurdering på nokre område, men enno ikkje på sjølve tenesteytinga. Arbeidet med å utarbeide felles prosedyrar er starta og det er lagt ein plan for framdrifta av dette arbeidet. Svikt og manglar blir melde og i all hovudsak blir det sett i verk tiltak for å rette opp det som er nødvendig. Leiinga har jamleg gjennomgong av drifta.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Plan for psykisk helsevern, Helse Fonna HF, (revidering oktober 2007)
  • BUP-samling 31.10.07 og 01.11.08
  • Organisasjonsplan, Helse Fonna, Psykiatrisk klinikk, seksjon BUP-Stord/Kvinnherad
  • Organisasjonsplan, Helse Fonna, Psykiatrisk klinikk
  • Styringssystem, utdrag frå Kvalitetshåndbok, Helse Fonna, Psykiatrisk klinikk
  • Kort info om BUP-Stord, datert 22.09.07, v/teamleiar Åshild Lien
  • Stillingsbeskriving — teamleiar team BUP-Stord/Kvinnherad, datert 01.11.07, v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Faglig ansvarlig, datert 20.03.07, v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Flytskjema ved oppstart, utgreiing og behandling ved BUP-Stord
  • Inntaksvurderingsordning for BUP-Stord, Poliklinikk, datert 28.08.06, v/psykokologspesialist Åge Hanøy og klinisk sosionom Åshild Lien
  • Notat om utgreiingsverktøy brukt ved poliklinikk og rutiner for utgreiing, planlegging og evaluering av behandling, datert 04.11.07 v/teamleiar Åshild Lien
  • Mal for utgreiingsplan
  • Mal for tilbakemelding til tilvisar
  • Mal for behandlingsplan
  • Mal for siuttrapport til tilvisar
  • Informasjon til behandlarane ved BUP-Stord ang. søknad om innlegging av pasientar ved Ungdomsposten Stord, v/teamleiar Birthe Blokhus
  • Henviste pasientar til BUP-Stord/Kvinnherad pr. 01.11.07
  • Venteliste BUP-Stord/Kvinnherad pr. 01.11.07
  • Nøkkeltalrapport 01.01.07 — 01.11.07
  • Diagnosar BUP-Stord 2006
  • Driftsdata BUP-Helse Fonna, datert 02.11.07
  • Kvalitetsindikatorar: Tertialrapport. Epikrisetid BUP-Stord/Kvinnherad 2007
  • Oversikt over BUP-Stord — poliklinisk produksjon
  • Oversikt saker/tiltak pr. behandlar v/BUP-Stord/Kvinnherad
  • Akutt Ambulant team (AAT-BUP) ved BUP-Stord/Kvirmherad, datert 24.09.07, v/seksjonsieiar Eivind Grasdal
  • Lokal rammeavtale for samarbeid mellom psykisk helsevern for barn og unge, Helse Fonna og Barne- og ungdoms- og familieetaten, Fonna-Området, Avtaleperiode 2006- 2009
  • Avtale mellom BUP-Stord/Kvinnherad og Kvinnherad kommune om samarbeid når det gjeld rutinar for tilvising, oppfølgjing og tilbakemelding av brukar, rutiner for individuell plan, og spesialisthelsetenesta si rettleiingsplikt overfor førstelinjetenesta
  • Invitasjon til fagdag 14.11.07
  • Prosedyre for skriveprioritet, datert 15.01.07, v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Journaloverføring i Helse Fonna, datert 18.01.07 v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Prosedyrehåndbok for UP
  • Prosedyre for handtering av farlege pasientepisodar, datert 13.11.06
  • Kollegastøtte/psykologisk debriefing, datert 13.11.06
  • Førstehjelpskurs veke 46
  • Førstehjelps ved sjølvmordsfare (Eivind Grasdal)
  • Notat om internundervisning ved BUP-Stord, datert 04.11.07 v/teamleiar Åshild Lien
  • Kompetanseplan for Ungdomsposten Stord-BUP, Psykiatrisk klinikk
  • Lokala ved BUP-Kvinnherad, datert 18.09.06 v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Handlingsplan etter vernerunde
  • Skjema for risikoanalyse
  • System for avviksbehandling
  • Kvalitetsstrategi for Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 16. oktober 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Fonna HF v/adm. direktør med melding om tilsyn
  • Brev av 7. november 2007 med oversending av dokument frå Helse Fonna HF, Psykiatrisk Klinikk, seksjon BUP Stord/Kvinnherad v/seksjonsleiar Eivind Grasdal
  • Brev av 20. november 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Fonna HF, Psykiatrisk klinikk, seksjon BUP Stord/Kvinnherad v/seksjonsleiar Eivind Grasdal vedlagt program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Åge Hanøy

Psykologspesialist

X

X

X

Arnhild Aas Vad

Helsesekretær

X

X

X

Marcia Lazarevic

Assistentlege

X

X

X

Berit Hella

Klinisk pedagog

X

X

X

Gunilla Olsson

Overlege

X

X

 

Anita S. Johansen

Miljøterapeut

X

X

X

Gaute Aas

Psykolog

X

X

X

Siv Merete Handeland

Psykologspesialist/teamleiar

X

X

 

Evelyn Sjo

Seksjonssekretær

X

X

X

Inger Johanne Moe

Psykologspesialist

X

X

X

Birthe Blokhus

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Åshild Lien

Teamleiar/ klin.sosionom

X

X

X

Eivind Grasdal

Seksjonsleiar

X

X

X

Anne Lise Kvalevaag

Klinikkdirektør

 

X

X

Olina Kristoffersen

Psykolog

X

 

X

Anne Edvardsen

Sekretær

   

X

Ingvild Kaldråstøyl

 

X

   


Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Arianson, Helga, fylkeslege, leiar
Erstad, Arne, rådgjevar
Mossige Erling, sakkunnig overlege
Svoen, Ragnhild, rådgjevar