Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at tjenester til personer med psykisk utviklingshemming etter lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i bistandsbehov
  • Om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted
  • Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og 4A-8

Det ble under tilsynet funnet grunnlag for følgende

avvik:

  • Bergen kommune — tjenesteområde Arna sikrer ikke at ulovlig makt og tvang ikke blir bruk mot personer med psykisk utviklingshemning

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for merknader innenfor de kontrollerte områdene av virksomheten.

Dato: 26.04.07

Vibeke Herskedal
revisjonsleder
Torill Vebenstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bergen kommune — tjenesteområde Arna i perioden 09.0 1.07 — 20.03.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet er gjennomført i en kombinasjon av systemrevisjon og stedlig (individ) tilsyn. For de stedlige tilsynene knyttet til gjennomføringen av vedtakene til 2 navngitte personer, er det utarbeidet egne rapporter. Avvikene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid ikke tatt med i denne rapporten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlige tilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bergen kommunes omorganisering, med nedleggelse av bydelsadministrasjonene og overgang til to-nivåmodell, har medført endringer for de ulike tjenesteområdene. På tjenesteområde utviklingshemmede er det etablert 14 resultatenheter hvorav 9 er botj enester med geografisk plassering av ansvarsområde og 5 er byomfattende tjenester med spesialkompetanse, jf Bergen kommune informasjonsskriv om organisering av tjenestetilbudet til utviklingshemmede i Bergen datert 07.12.06.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 09.01.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble gjennomført den 19.03.07.

Intervju ble gjennomført den 19.03.07 og den 20.03.07. 14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

I forbindelse med stedlige tilsyn var fylkesmannen på besøk i Rostadheimen bofellesskap og Seimshovden bofellesskap.

Sluttmøte ble gjennomført den 20.03 .07.

Fylkesmannen hadde i forkant av tilsynet gjennomført samtale med hjelpeverge, pårørende og spesialisthelsetjenesten knyttet til de to personene som det stedlige tilsynet var rettet mot. Pårørende/hjelpeverge gav samtykke til at tilsynet fikk se tjenestemottakeme sine boliger. I samråd med pårørende/hjelpeverge og kommunen vurderte Fylkesmannen situasjonen slik at en ikke møtte tjenestemottakerne.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har oppmerksomheten vært rettet mot om kommunen sikrer at forholdene blir lagt til rette for tjenesteyting til personer med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt jf § 4A-4, og om tjenestemottakerne sitt tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a-d blir endret i samsvar med endringer i hjelpebehov og uavhengig av endrede rammer.

Tilsynet omfattet følgende områder:

Område 1:

Om kommunen sikrer at tjenestemottaker får et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med endringer i hjelpebehov.

Område 2:

Om kommunen sikrer utføring av tjenester etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a-d for personer med psykisk utviklingshemming uten bruk av tvang og makt i strid med reglene i lov om sosiale tjenester kapittel 4A.

Område 3:

Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Dette området ble undersøkt/kontrollert som stedlige tilsyn i forhold til 2 navngitte personer med utviklingshemming. Det er utarbeidet egne rapporter i etterkant av disse tilsynene. Rapportene er unntatt offentligheten.

5. Funn

Område 1:

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for avvik eller merknader på dette område.

Område 2:

Bergen kommune — tjenesteområde Arna sikrer ikke at ulovlig makt og tvang ikke blir bruk mot personer med psykisk utviklingshemning.

Avvik fra følgende krav fra styresmaktene:

  • Lov om sosiale tjenester § 2-1, 4A-4, 4A-5, 4A-7 jfforskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Kommentar:
Det følger av § 2-1 i lov om sosiale tjenester og forskrift om intemkontroll at kommunen skal sette i verk tiltak for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 4A blir holdt, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige. I følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 skal virksomheten sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, samt om virksomhetens intemkontroll. Videre skal virksomheten utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Avviket bygger på følgende:

  • Tjenesteytere på flere nivå har ikke tilstrekkelig kunnskap til å identifisere handlinger som er bruk av tvang og makt.
  • Under tilsynet kom det frem at det blir brukt planlagt tvang i form av at flere tjenestemottakere blir hindret tilgang til egne eiendeler ved at dører låses og ved at en tjenestemottaker blir stoppet fysisk ved seivskading, uten at reglene i kapittel 4A er fulgt. Tvangsbruken er ikke rapportert til nivå over bofellesskapet eller til overordnet faglig ansvarlig for tjenesteområde Arna. Det er ikke fast praksis for når makt og tvangsbruk skal rapporteres til overordnet nivå.
  • Det er en uklar forståelse av hva som skal rapporteres til resultatenhetsieder og hva som skal rapporteres til overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A.
  • Under tilsynet kom det frem at overordnet faglig nivå i kommunen ikke har et system for å kontrollere om kommunens rutine datert 070705 vedrørende vedtak og melding om tvang fungerer og er tilstrekkelig for å sikre at det ikke blir brukt ulovlig tvang og makt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved tilsynet er det avdekket forhold som tilsier at det er svakheter i styringssystemet for tjenesteområdet. Manglende samhandling mellom ulike tjenestenivå i planlegging, gjennomføring og evaluering vedrørende bruk av tvang og makt, svekker rettsikkerheten i tjenesteytingen til personer med utviklingshemming. Manglende og uklar informasjonsutveksling til overordnet nivå og manglende kunnskap til å identifisere handlinger som omfatter bruk av tvang og makt innebærer stor risiko for svikt i tjenestene til personer i målgruppen for tilsynet.

Bergen kommune sin organisering av tjenestetilbudet til utviklingshemmede vil medføre at en tj enestemottaker som mottar tjenester fra ulike geografiske områder må forholde seg til flere overordnete faglige ansvarlige for tjenesten etter lov om sosiale tjenester kapittel 4A.

Dagens organisering med byomfattende tjenester — for eksempel Kompetanseenhet for Dagsentertjenester og Kompetanseenhet for Avlastningstjenester — kan videre medføre at det oppstår uklarheter for hvilke overordnet faglig ansvarlig som skal motta og følge opp hvordan enkeitmeldinger om bruk av tvang etter lov om sosiale tjenester § 4A-5 bokstav a.

Kommunens organisering medfører en risiko for uklare ansvarslinjer med hensyn til hvem som etter delegasjonsvedtak har ansvar for vedtak etter lov om sosiale tjenester kapittel 4A. Det er viktig at den som utpekes som overordnet faglig ansvarlig kan sikre at evt. bruk av tvang ses i sammenheng med det totale tjenestetilbudet til den tjenestemottaker det gjelder og at det legges til rette for minst mulig bruk av tvang.

7. Regelverk

  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Bergen kommune — byrådsavdeling for helse og omsorg nivå 1 og nivå 2.
  • Organisasjonskart for pleie- og omsorgstjenestene i Bergen kommune.
  • Organisasjonskart for tjenester til utviklingshemmede i Bergen kommune.
  • Organisasjonskart for botjenesten til utviklingshemmede i Arna tjenesteområde.
  • Informasjon om organisering av tjenestetilbudet til utviklingshemmede i Bergen, datert 07.12.06.
  • Fagfullmakter lagt til etater mv. under byrådsavdeling helse og omsorg.
  • Rapportering om tjenesten til utviklingshemmede —justeringer, datert 01.02.07.
  • Rutine vedr. vedtak og melding om tvang datert 07.07.05.
  • Rutine vedr. vedtak og melding om tvang jf sotjl 4A datert 31.07.06.
  • Videredelegering av byrådets fullmakter til myndighetsnivå 2 — etater og resultatenheter — vedtatt av byrådet 24. januar 2007 i sak 1035-07.
  • Internkontroll av tjenesten til utviklingshemmede — kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i bofellesskap, avlastning og dagsenter — datert 03.07.06.
  • Individuell plan — retningslinjer, datert 01.03.06.
  • Styringskort for tjenester til utviklingshemmede.
  • Driftsoppfølgning ved private virksomheter med driftsavtale — tjenester til utviklingshemmede, datert 05.01.07.
  • Internkontroll for tjenester som sorterer under seksjon for helse og omsorg i Bergen kommune — Bergen kommune sine intranettsider.
  • Registreringskort IPLOS med veileder som benyttes ved kartlegging av brukere, ved registrering av brukere og endrede behov. Selve registreringen skjer i pleie- og omsorgssystemet PROFIL.
  • 4 vedtak om støttekontakt.
  • 2 vedtak om praktisk bistand.
  • 2 vedtak om omsorgslønn.
  • 7 vedtak om avlastning.
  • 1 vedtak om tildeling av Dagsenterplass.

Dokumentasjon mottatt under revisjonsbesøket:

  • Byrådsavdelingen for helse og omsorg — tjenester til utviklingshemmede i Arna — delegasjon fra resultatenhetsleder — datert 12.03.07
  • Handlingsplan for resultatenheten innen tjenester for utviklingshemmede i Arna — visjon “seivbestemmelse innenfor trygge rammer”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 7 mapper - Garnesfjøra bofellesskap.
  • Gjennomgang av 5 mapper - Seimshovden bofellesskap.
  • Gjennomgang av 5 mapper — Rostadheimen bofellesskap.
  • Gjennomgang av vedtak, meldinger og journal (protokoll) i forbindelse med tvangsbruken overfor tjenestemottakerne knyttet til de stedlige tilsynene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 09.01.07.
  • Plan for intervju ble sendt kommunen på mail den 13.03.07.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Olav Nygård

Resultatenhetsleder — Arna botjenester

x

x

x

Sissel Espeland Lunde

Fagkonsulent — Arna botjenester

x

x

x

Mette Brun

Miljøterapeut — Rostadheimen bofellesskap

x

x

 

Gunnlaug Svare

Sykepleier — Rostadheimen bofellesskap

x

x

 

Geir Legreid

Daglig leder — Rostadheimen bofellesskap

x

x

x

Reidun Selvåg

Miljøterapeut — Seimshovden bofellesskap

x

x

x

Edel Strand

Miljøarbeider — Seimshovden bofellesskap

x

x

x

Elin Irene Seilen

Fagleder — Seimshovden bofellesskap

x

x

x

Geir Lohne Høisæter

Saksbehandler — Forvaltningsenheten

x

x

x

Andrid Hamersland

Leder — Forvaltningsenheten

x

x

x

Inger Marie Vedå

Miljøterapeut — Garnesfjøra bofellesskap

 

x

x

Sissel Frøland

Miljøterapeut — Gamesfjøra bofellesskap

x

x

x

John A. Grinde

Fagleder — Garnes1 bofellesskap

 

x

x

Helene Ve

Helse- og sosialrådgiver

x

x

x

Turid Nesbø

Forvaltningsenheten

   

x

Ingrid Samson

Spesialkonsulent

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Vibeke Herskedal, rådgiver, leder
Torill Vebenstad, rådgiver
Ellen Halden Aarrestad, førstekonsulent