Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for funna som blei gjort innan dei områda av sosial- og helsetenestene som tilsynet omfatta.

Systemrevisjonen omfatta følgjande: Kommunen si styring og kontroll med at personar som har alvorlig psykisk sjukdom får individuelt tilrettelagde, samordna og forsvarlege tenester og at tenestemottakarane får medverke. Revisjonen omfatta alle fasar i tenesteytinga frå planlegging og tildeling til iverksetjing, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetenester.

Sosial- og helsetenestene er ein høvesvis liten og oversiktleg organisasjon der det er innarbeidd praksis å kontakte andre tenesteeiningar og/eller administrative leiarar i kommunen ved behov. Tenestemottakarane medverkar i tilrettelegging av tenestetilbod.

Meir opplæring om regelverk som gjeld for tildeling av tenester og opplæring i bruk av dokumentasjons- og planverkty vil bidra til å redusere risikoen for svikt.

Ved tilsynet er det påpeikt manglande rutinar for journalføring og svikt i rutinar for tildeling av enkelte sosial- og helsetenester. Det innverkar på kva tenester som blir tildelte og i kva grad tenestetilbodet er føreseieleg for tenestemottakarane.

Drifta blir gjennomgått i regelmessige møte mellom einingsleiarar og administrativ leiar for sosial- og helsetenestene. Tiltak som leiinga tidlegare har sett i verk for å rette manglar som er påpeika ved dette tilsynet, har ikkje vore tilstrekkelege.

Ved tilsynet blei det påpeikt eit avvik frå krav i helse- og sosiallovgjevinga. Det blei gjeve ein merknad.

Avviket er:

Det manglar rutinar for føring av elektronisk pasientjournal i heimetenestene

Det er ikkje vurdert om rutinar for tildeling av psykiatrisk sjukepleie og støttekontakt oppfyller krav til tildeling av tenester.

Merknaden er:

Kommunen bør vurdere å gje meir og systematisk opplæring i  saksbehandling, journalføring og bruk av individuell plan.

Dato: 27. november 2007

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar Grethe Fosse
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Austevoll kommune 6. juli – 9. oktober 2007. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.  Målgruppa for tilsynet er vaksne med alvorleg psykisk sjukdom, psykisk sjukdom og rusmiddelmisbruk og psykisk sjukdom og psykisk utviklingshemming.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå fylkesmannen. Samanheng og heilskap i tenestetilbodet er blant dei mest kritiske faktorane ved tenesteyting til personar med psykisk sjukdom.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og helsetilsynet i fylket som ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet Austevoll kommune har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike potensial for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Tilsynet omfatta følgjande avdelingar i helse- og sosialetaten: psykiatrisk sjukepleiarteneste, tenester for funksjonshemma, sosialtenester, Storebø pleie- og omsorgssenter og fysioterapitenester.  Einingsleiarane rapporterer til helse- og sosialsjef.

Eining psykisk helse er ei teneste på dagtid, samt ein kveld i veka, vekselvis måndag og onsdag kveld. Avdelinga treffer vedtak om tildeling av tenester etter kommunehelsetenestelova § 2-1. Vedtak om tildeling av andre tenester etter sosialtenestelova og kommunehelsetenestelova blir trefte av leiar sosialkontor/ barnevern og avdelingsleiar omsorgstenester.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 6. juli 2007

Opningsmøte blei halde 8. oktober 2007

Intervju:13 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 9. oktober 2007.

Oversikt over dokument som Austevoll kommune har sendt over i samband med tilsynet, dokument som er mottekne før og uavhengig av tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var kommunen si planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrar at personar med alvorleg psykisk sjukdom får forsvarlege tenester. Tilsynet omfattar store delar av dei kommunale sosial- og helsetenestene. Dei aktuelle problemstillingane er sett opp lang ei tidslinje med tre fasar. Kommunens oppgåvene innanfor kvar av desse har samanheng med og kan påverke dei andre:

Oppstartsfasen – tilgjenge til tenester, handtering av nye søknader og/eller spørsmål om

• tenester, utgreiing av behov, planlegging og avgjerd om tenester
• Iverksetjingsfasen – praktisk gjennomføring av avgjerder

Oppfølgingsfasen

• oppfølging av tenestemottakarane, revurdering av behov og eventuell justering av tenester

I høve til kvar fase er det ogs�� undersøkt om at kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgjevinga om:

• Brukarmedverknad
• Samordning mellom dei ulike tenestene Individuelt tilpassa tenestetilbod til den enkelte
• Forsvarleg tenesteyting

5. Funn

Avvik :

Det manglar rutinar for føring av elektronisk pasientjournal i heimetenestene

Det er ikkje vurdert om rutinar for tildeling av psykiatrisk sjukepleie og støttekontakt oppfyller krav til tildeling av tenester.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 og Lov om sosiale tjenester § 4-3, jf. § 4-2 og Forvaltningslova § 23, 24 og 25. Lov om helsepersonell § 39, jf. Forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje utarbeidd rutinar for journalføring.
• Ved gjennomgang av pasientjournalar i psykiatrisk sjukepleieteneste er funn, observasjonar, undersøkingar, pleie og anna oppfølging som blir sett i verk samt resultat av tiltaka i varierande grad dokumenterte. I enkelte tilfelle er det lang tid mellom journalnotata, i eitt tilfelle 7 månader.
• Informasjonsutveksling med andre deltenester er i liten grad dokumentert. Det går til dømes ikkje fram av  journalar kva vurderingar som er gjort på bakgrunn av førespurnad frå lege eller om det er gjeve informasjon tilbake til legen.
• Alle individuelle planar som vart lagt fram ved tilsynet, var ikkje oppdaterte. Det gjekk ikkje fram av journalane om mottakarane framleis ønskte og hadde behov for slik plan.
• Praksis ved tildeling av psykiatrisk sjukepleie og støttekontakt er ikkje evaluert.
• Omfang, formål med og innhald i tilbodet frå psykiatrisk sjukepleie går ofte ikkje fram av vedtak om tildeling av tenester frå psykiatrisk sjukepleieteneste. I mange tilfelle blir det gjort ei fagleg vurdering den enkelte dagen av kva tenester dei enkelte tenestemottakarane skal få.
• Det er ikkje rutinar for å gje andre tenester til personar som fyller vilkår for å få støttekontakt, korkje når det blir gjeve avslag eller i påvente av rekruttering av støttekontaktar til dei som har fått vedtak.

Merknad:

Kommunen bør vurdere å gje meir og systematisk opplæring i saksbehandling, journalføring og bruk av individuell plan.

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det er i varierande grad gitt opplæring i bruk av det elektroniske journalsystemet.
• Journalgjennomgang viser at ikkje alle tilsette som er delegert mynde til å treffe vedtak, kjenner krav til saksbehandling og vedtak.
• Tilsette har i varierande grad kjennskap til formål med og bruk av verktyet individuell plan. Det er ikkje klare rutinar for å følgje med på at ansvarsgrupper som blir oppretta, fungerer.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart korleis oppgåver og mynde er fordelt mellom avdelingane som gjev tenester til vaksne med alvorleg psykisk sjukdom. Sosial- og helsetenestene er ein høvesvis liten og oversiktleg organisasjon der det er innarbeidd praksis å kontakte andre tenesteeiningar og/eller administrative leiarar i kommunen ved behov. Eining psykiatrisk sjukepleieteneste er eit lågterskeltilbod. Det er hittil ikkje vurdert kva tenestemottakarar som bør prioriterast. Eininga er sårbar ved eventuelle fråver av personell. Ei tydeleg målsetting for eininga kan bidra til avklaring av oppgåver og forventningar.  

Kommunen har lagt til rette for fagleg oppdatering og etter-/vidareutdanning i høve til oppgåver personalet skal ivareta. Det vil vere ei betring av tenestene om det blir lagt til rette for meir og systematisk opplæring om regelverk som gjeld ved tildeling av tenester og bruk av arbeidsverkty som elektronisk journal og individuell plan.

Kommunen er merksam på at sosialtenesta kan vere mindre tilgjengeleg enn ønskjeleg for personar i målgruppa for tilsynet. For tida er mellom anna utviklingsarbeid og arbeid med rekruttering av støttekontaktar nedprioritert. Det er påpeikt svikt i tildeling av støttekontaktar. Psykiatrisk sjukepleieteneste blir i mange tilfelle gjeve ut frå ei fagleg vurdering av behov den enkelte dagen. I vedtak får ikkje tenestemottakarane alltid opplyst kva som er formål, omfang og innhald i tenestene. Det påverkar i kva grad tenestemottakarane kan vite kva tenester dei vert tildelte. Det manglar rutinar for journalføring. Ein konsekvens av dette er mangelfull dokumentasjon i pasientjournalane til psykiatrisk sjukepleieteneste.

Drifta blir gjennomgått i regelmessige møte mellom einingsleiarar og administrativ leiar for sosial- og helsetenestene. Tiltak som leiinga tidlegare har sett i verk for å rette manglar som er påpeika ved dette tilsynet, har ikkje vore tilstrekkelege.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

Brev av 28. august 2007 med vedlegg:

• Oversikt over tilsette i eining psykisk helse
• Orientering om tverrfagleg inntaksteam
• Orientering om bufellesskap
• Orientering om arbeid med ROS-analyse i samband med plan for helsemessig og sosialberedskap
• Organisasjonskart, administrativ organisering, helse- og sosialetaten, Storebø og Selbjørn pleie- og omsorgssenter Austevoll kommune
• Opplysningar om namn på leiarar
• Stillingsinstruks for:
  - sosial- og barnevernleiar
  - avdelingsleiar ved Eidsbøen bufellesskap
  - avdelingsleiar ved Storebø pleie- og omsorgssenter
  - avdelingsleiar ved Selbjørn pleie- og omsorgssenter
  - rådgjevar ved helse- og sosialetaten
• Intern delegasjon – fullmakter til rådgjevar
• Orientering om koordinerande eining for habilitering og rehabilitering
• Orientering om rutinar for behandling av spørsmål og / eller søknader om tenester
• Opplysningar om samarbeid mellom psykisk helse og heimetenesta
• Samarbeidsavtale mellom Austevoll kommune og Helse Bergen HF
• Opplæringsplan for helse- og sosialetaten i Austevoll kommune, jf. rekrutteringsplanen for helse- og sosialpersonell/Kompetanseløftet 2015
• Rutinar for legemiddelhandtering
  - Overføring av ansvar for legemiddelhandtering frå brukarar til Eidsbøen bufellesskap
  - Rutinar for legemiddelhandtering Storebø pleie- og omsorgssenter
• Rutinar for handtering av avvik innan helse- og sosialtenesta
• Retningsliner for samordning av tiltak frå fleire avdelingar i forhold til enkeltpersonar som mottek tenester (daterte 3. november 1993)
• Notat om styringssystem i Austevoll kommune

Brev av 4. september 2007 med vedlegg:

• Oversikt over tilsette i eining psykisk helse
• Orientering om tverrfaglege team og tverrfagleg samarbeid
• Orientering om oppfølging av personar med psykisk liding som treng oppfølging på kveldstid, i helger og høgtider
• Orientering om samarbeid med spesialisthelsetenesta
• Orientering om omsorgsbustader og vaktordning
• Rutinar i samband med informasjon og utarbeiding av individuell plan for psykiatritenesta i Austevoll kommune
• Orientering om arbeid med ROS-analyse
• Årsrapport 2006 for psykiatrisk sjukepleieteneste i Austevoll kommune
• Arbeidsplan for kriseteam i Austevoll kommune

Dokument mottek før og uavhengig av tilsynet:

• Handlingsplan for psykisk helsearbeid i Austevoll kommune

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 15 pasientjournalar blei gjennomgått.

Korrespondanse mellom Austevoll kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 6. juli 2007 frå Fylkesmannen i Hordaland.
• Brev av 28. august 2007 med vedlegg.
• Brev av 6. september 2007 frå Fylkesmannen i Hordaland vedlagt program for tilsynet.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Grethe Fosse
Rådgjevar Berit Fjugstad
Seniorrådgjevar Anne Kristine Breivik
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar