Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Åstveit Helsesenter A/S den 22. og 23. september 2008. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester i samband med utskriving
  • Journalføring

Størstedelen av pasientane blir direkte overførte frå andre einingar i spesialisthelsetenesta. Helsesenteret har avtale om mottak av ortopediske pasientar frå Haraldsplass Diakonale sjukehus og Haukeland Universitetssjukehus. Inntaksteamet behandlar difor i hovudsak tilvisingar frå kommunane. Deltakarane i dette teamet ikkje har fått opplæring om krav i pasientrettslova og kva desse inneber for vurdering og tilbakemelding til pasient og tilvisande instans. Ein konsekvens er at det ikkje blir vurdert om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetenesta og at det i svara heller ikkje blir opplyst om retten til å klage og klagefrist.

Helsesenteret manglar rutinar for medisinske vurderingar av pasientane ved innlegging og før utskriving. Dersom pasientane treng vidare behandling og oppfølging etter utskriving, blir det teke kontakt og sendt rapport til dømes til fysioterapeut og heimesjukepleie. Det er ikkje rutinar for å sende epikrise til fastlege. Overgangen til elektronisk pasientjournal skal vere fullført innan nyttår 2009.

Ved tilsynet blei det påpekt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

Avvik 1:

Åstveit Helsesenter har ikkje sørgja for at tilsette har nødvendig kunnskap om krav i pasientrettslova, og kva praktiske konsekvensar desse krava har for vurdering av tilvisingar.

Avvik 2:

Åstveit Helsesenter har ikkje rutinar for at det blir gjort medisinfaglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving. Det er ikkje etablert rutinar for å sende epikrise til fastlege.


Dato: 15. oktober 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Karen Reimers
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Åstveit Helsesenter AS den 22. og 23. september 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året .

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Åstveit Helsesenter A/S er ein privat rehabiliteringsinstitusjon med 64 plassar. Institusjonen har avtale med Helse Vest og skal gje tenester til pasientar som har gjennomgått operasjonar eller som har hjarte-karsjukdom, lungesjukdom, nevrologisk sjukdom eller moderat/mild hovudskade. Størstedelen av pasientane (2/3) blir direkte overførte frå sjukehus. Senteret har avtalar med Haraldsplass Diakonale sjukehus og Haukeland Universitetssjukehus om å ta imot eit antal ortopedisk kirurgiske pasientar kvar veke. Frå 1. september 2008 er det tilsett lege i 50% stilling. Inntakstemaet er frå same dato samansett av lege, institusjonsleiar, oversjukepleiar og leiande fysioterapeut. Drøftingar om og rutinar for samarbeid mellom dei andre helsepersonellgruppene og legen, og nærare konkretisering av oppgåvene legen skal ivareta ved senteret, var ikkje sluttførte då tilsynet blei gjennomført.

Ved årsskiftet 2008/2009 skal overgangen til elektronisk pasientjournalsystem vere fullført. For tida blir pasientopplysningar ført både i papirjournal og elektronisk pasientjournal.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt den 15. juli 2008.

Opningsmøte blei halde 23. september 2008.

Intervju: 9 personar blei intervjua. Eit av intervjua blei gjennomført den 22. september 2008.

Sluttmøte blei halde 23. september 2008.

Oversikt over dokumentasjon som blei motteken før tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta følgjande tema:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester i samband med utskriving
  • Journalføring 

5. Funn

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje gjeve merknader.

Avvik 1:
Åstveit Helsesenter har ikkje sørgja for at tilsette har nødvendig kunnskap om krav i pasientrettslova, og kva praktiske konsekvensar desse krava har for vurdering av tilvisingar.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, § 3-10 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4c.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tilsette som har i oppgåve å behandle tilvisingar/søknader om opphald, har ikkje fått nødvendig informasjon og opplæring om pasientrettslova og kva krav som er stilte til behandling av tilvisingar/søknader, jf. Lov om pasienrettigheter §§ 2-2 og 2-1 og Forskrift om prioritering av helsetjenester §§ 4- 7.
  • Ved gjennomgang av svar til pasient, mangla det opplysningar vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Svarbreva  inneheldt heller ikkje informasjon til pasient og tilvisande instans om klagerett og klagefrist.

Kommentar:
Etter forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c skal verksemda ”sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.”

Tiltak for å gje og følgje med på at tilsette har nødvendig kunnskap i høve til oppgåvene dei skal utføre, følgjer og av kravet til forsvarleg verksemd i spesialisthelsetenestelova § 2-2. Det følgjer av dette kravet at eigar og leiar til dømes skal sørgje for at utstyr er i orden, at personellet har tilstrekkeleg kompetanse og at det er forsvarleg vaktordningar.

Personell som vurderer tilvisingar, har ikkje fått opplæring i Lov om pasienrettigheter og Forskrift om prioritering av helsetjenester. I høve til tema ved dette tilsynet, gjeld dette krav til vurdering av tilvisingar, opplysningar til pasient og tilvisande lege, og klagerett.

Avvik 2:

Åstveit Helsesenter har ikkje rutinar for at det blir gjort medisinfaglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving. Det er ikkje etablert rutinar for å sende epikrise til fastlege.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, jfr. Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, og Forskrift om pasientjournal § 9.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det blir ikkje gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innlegging og før utskriving. Unntaka er tilfelle der anna helsepersonell ved senteret ønskjer ei medisinsk fagleg vurdering av pasienten.
  • Ved gjennomgang av 42 pasientjournalar var berre eit  fåtal av  pasientane vurderte av lege under opphaldet.
  • Andre helsepersonellgrupper ved senteret har etterspurt og ønskjer medisinsk faglege vurderingar av pasientane rett etter innlegging og eit nærare samarbeid med lege om behandlingsopplegg for dei einskilde pasientane.
  • Det blir ikkje sendt epikrise til fastlege etter opphald ved senteret.

Kommentar:
Etter forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g skal den ansvarlege for verksemda sørgje for at det er nødvendige faglege og administrative rutinar for å oppfylle krav i helselovgjevinga. Det skal kontrollerast om rutinane blir følgde og om dei er føremålstenlege. Kravet til forsvarleg verksemd jfr. spesialisthelsetenestelova § 2-2, inneber og krav om forsvarleg organisering og at det blir gjennomført organisatoriske og systemmessige tiltak som gjer det mogeleg for helsepersonellet å oppfylle plikta til forsvarleg verksemd.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

I samband med tilsetjing av ny lege og utviding av legestillinga er leiinga og helsepersonell i ferd med å gjennomgå og konkretisere ansvarsforhold, samarbeidsrutinar samt rutinar for vurdering og behandling av pasientane. Det er viktig at interne ansvarsforhold og samarbeidsrutinar internt og eksternt med andre deler av spesialisthelsetenesta, og med dei kommunale tenestene, er klare.

Tilsynet har avdekt manglar i styringssystemet ved senteret. Det gjeld tiltak for å sikre at helsepersonellet har nødvendig kjennskap til krav i helselovgjevinga og dei praktiske konsekvensane desse krava har for oppgåvene tilsette skal ivareta. Slike tiltak må vere ein del av dei ordningane senteret har for at helsepersonell skal vere kvalifiserte og fagleg oppdaterte.

Senteret har ansvaret for behandlinga av pasientane under opphaldet. Difor bør det og vere rutinar for å vurdere pasientane ved innkomst og utskriving, samt ordningar som sikrar at den/dei som eventuelt skal ha ansvar for vidare oppfølging etter utskriving, får nødvendig informasjon til å ivareta denne oppgåva. Overgang til fullelektronisk pasientjournalsystem vil forenkle arbeidet med å føre journal, og sikre ein samla og oppdatert pasientjournal.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 2008 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsette
  • Informasjon om fordeling av ansvar og oppgåver
  • Sjekkliste for nytilsette fysioterapeutar, vikarar og studentar
  • Sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar, hjelpepleiarar, vikarar og studentar
  • Stillingsinstruks for sjukepleiarar, hjelpepleiar, datert januar 2002
  • Stillingsinstruks for fysioterapeut, datert januar 2002
  • Informasjon om inntaksteam
  • Informasjon om behandlingstilbodet, godkjent 12. januar 2007
  • Generell informasjon om behandlingstilbod, gjeldande frå 1. juli 2006
  • Rehabilitering av pasientar med fractur i øvre femurende, godkjent 25.april 2007
  • Hjartegruppe, dokument godkjent 9. april 2008
  • Rehabilitering av pasientar etter hjarteoperasjon, dokument godkjent 4. august 2008
  • Rehabilitering av pasientar med muskel- og skjelettlidingar, dokument godkjent 5. mai 2008
  • Rehabilitering av pasientar med totalprotese og hemiprotese i hofteledd, dokument godkjent 11. desember 2006
  • Avvik, avviksrapport, dokument ikkje datert
  • Kvalitetsutval, dokument gyldig frå 16. juli 2007
  • Skjema, risikovurdering frå aktivitetsavdeling og fysioterapiavdeling
  • Informasjon om pasientjournalsystem, gyldig frå 1. januar 2005
  • Informasjon om talet på melde avvik i tidsrommet 1. januar – 20. august 2008
  • Pasientstatistikk 1. januar – 20. august 2008
  • Årsrapport 2007 for Åstveit Helsesenter AS
  • Årsrapport 2007 for Åstveit Helsesenter AS, fysioterapiavdelinga
  • Årsrapport 2007 for Åstveit Helsesenter AS, aktivitetsavdelinga
  • Brev av 7. januar 2008 frå Helse Vest om forlenging av avtale med Helse Vest
  • Kopi av rapport, datert 21. februar 2007, frå tilsyn utført av Mattilsynet
  • Internrevisjon, dokument gyldig frå 1. januar 2007

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Dei 25 siste tilvisingane til Åstveit Helsesenter frå andre verksemder i spesialisthelsetenesta
  • Dei siste 10 tilvisingane til Åstveit Helsesenter frå kommunehelsetenesta
  • Dei 5 siste avslaga på tilvisingar
  • Pasientjournalar til pasientane som er mottekne i perioden 1. september – 12. september 2008.
  • Pasientjournalar til pasientane som er utskrivne i perioden 1. september – 12. september 2008.
  • Avtale om overføring av pasientar frå Helse Bergen HF, ortopedisk klinikk til Åstveit Helsesenter, dagsett 29. januar 2007.
  • Avtale om overføring av pasientar frå Haraldsplass Diakonale Sykehus til Åstveit Helsesenter, dagsett 30. januar 2008.
  • Stillingsinstruks for leiande fysioterapeut.
  • Stillingsinstruks for oversjukepleiar.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn oversendt Åstveit Helsesenter i brev av 15. juli 2008 frå Helsetilsynet i Hordaland.
  • Dokumentasjon oversendt i samband med førebuing av tilsynet, motteken hos Helsetilsynet i Hordaland 1. september og 3. september 2008.
  • Program for tilsynet oversendt til Åstveit Helsesenter i brev av 8. september 2008.
  • Korrigert program for tilsynet oversendt til Åstveit Helsesenter i e-post av 15. september 2008.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tone O. Kallekleiv

Leiande fysioterapeut

X

X

X

Kari B. Røyseth

Fysioterapeut

X

X

X

Mary Rysjedal

Institusjonsleiar

X

X

X

Børre Jensen

Eigar

X

X

X

Frode Øvre-Helland

Fysioterapeut

X

X

X

Margareta von der Ohe

Oversjukepleiar

X

X

X

Else Karin Garen

Sjukepleiar

X

X

X

Ingrid Lønning Balele

Sjukepleiar

X

 

X

Marit J. Westrheim

Sjukepleiar

X

 

X

Eli Lyngvær

Sjukepleiar

X

   

Berit N. Raknes

Hjelpepleiar

   

X

Brita Lindstad

Sjukepleiar

   

X

Linda Hammerstad

Hjelpepleiar

 

X

X

Kenneth Press

Lege

 

X

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond Ketil Haugstvedt
Førstekonsulent Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar