Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda det blei ført tilsyn med. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging
  • Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Det blei påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga under dette tilsynet.

Avvik 1:

Betanien DPS avviser nokre tilvisingar som ikkje innheld tilstrekkelege opplysningar til å kunne vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:

Alle nødvendige opplysningar og vurderingar er ikkje alltid førde i pasientjournal.

Dato 22.august 2008

Helga Arianson
revisjonsleiar
Paul Grude
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Hospitalet Betanien distriktspsykiatriske senter (DPS) i perioden 18. - 19. juni 2008. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2008 som blir utført på oppdrag frå Statens helsetilsyn. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Hospitalet Betanien er ei privat, ideell stifting, som har avtale med og forhandlar direkte med Helse Vest om levering av tenester. Opptaksområdet er bydelane Fyllingsdalen og Laksevåg i Bergen kommune. Verksemda har to sengepostar, ein allmennpsykiatrisk og ein psykose/rehabiliteringspost, med til saman 23 senger. I 2006 var der 278 innleggingar og 273 utskrivingar totalt. I tillegg blir det drive ein vaksenpsykiatrisk poliklinikk og ein gruppepoliklinikk/dagavdeling. Det er stor pågang av nye tilvisningar til poliklinikkane. Kvar dag er det sett av tid til akutte tilvisingar. Denne timen blir ikkje alltid nytta. DPS-et har etablert eit eige akutt-ambulant team og har akuttplass til disposisjon i sengepost. Dei fleste pasientar med nyoppdaga psykose blir utgreidd og behandla ved Betanien DPS. Svært sjuke pasietnar som treng innlegging under tvang blir tilvist sjukehjusinnlegging.

Tilsette ved Betainen DPS har vitja dei fleste legekontor i dei to bydelane for å styrke samarbeidet og informere om tilbodet. Dette er gjort for å styre pasientstraumen gjennom DPS-et i tråd med tilrådingane i DPS-rettleiaren (IS-1388). I dag går for mange pasientar direkte til sjukehuset. ( dette er ei vurdering – flytt denne setninga til kapittel 6: Her står det enno att ein del arbeid som krev at fleire instansar enn Betanien DPS bidreg. )

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 2. april 2008. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 18.juni 2008.

Intervju15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 19. juni 2008.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg pasientbehandling i samband med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

5. Funn

Det blei påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga under dette tilsynet:

Avvik 1:

Betanien DPS avviser nokre tilvisingar som ikkje innheld tilstrekkelege opplysningar til å kunne vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket byggjer på følgjande:

  • I følgje den skriftlege prosedyren 2.1 Søknadsbehandling og ventelisteregistrering skal søknader som ikkje inneheld tilstrekkelege opplysningar til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, få avslag.
  • I inntaksteamet blir ufullstendige tilvisingar i nokre tilfelle behandla i samsvar med den skriftlege prosedyren.
  • Ved gjennomgong av 20 av avgjerdene om ikkje å ta imot pasientar, var to avviste fordi søknaden ikkje inneheld tilstrekkelege opplysningar..

Avvik 2:

Alle nødvendige opplysningar og vurderingar er ikkje alltid førde i pasientjournal.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket byggjer på følgjande:

  • Medikamentvurderingar som er utført ved oppstart på behandling og endringar av legemiddel eller dosering, er ikkje alltid førde i pasientjournal. I nokre tilfelle er sjølve endringa ført inn av andre, men legen si vurdering manglar i fleire journalar.
  • Vurdering av effekt av legemiddel er ikkje alltid journalført av lege
  • For pasientar som går i behandling over lang tid, er det ikkje alltid oppsummeringar med evaluering av behandling og tiltak slik den skriftlege rutinen legg opp til
  • Det blir ført fortløpande journal, men nokre av journalane har knappe vurderingar og omtalen av tilstanden til pasienten er for nokre pasientar mangelfull.
  • Oppsummering av kartlegging, utgreiing og vurdering av pasienten sin tilstand er ikkje alltid journalført
  • I nokre av pasientjournalane frå poliklinikken er det vanskeleg å finne ein behandlingsplan

6.  Vurdering av styringssystemet

Det er klart korleis ansvar og oppgåver er fordelt ved Betanien DPS.

Tilvisingar blir fortløpande vurderte og prioriterte. Ved behov kan pasientar komme raskt til. Nokre pasientar blir avviste utan at det ligg føre tilstrekkelege opplysningar til å vurdere om dei har rett til nødvendig helsehjelp, jf avvik 1. Betanien DPS legg vekt på kompetanse- og fagutvikling og har lagt til rette for at alle yrkesgrupper kan halde ved like og utvikle fagkompetansen. Det er knapt med psykiatar-/legekompetanse ved senteret, særleg på post 4a, men det er sett i verk kompenserande tiltak i ein overgangsperiode, mens rekrutteringa held fram. Det er og søkt om fleire legestillingar.

Krav til verksemda og rutinar er tilgjengelege for dei tilsette. Det er mange godt innarbeidde rutinar og det er ingen funn som tyder på at ikkje pasientar med psykose og alvorleg depresjon får ei forsvarleg utgreiing og behandling. Det er likevel rom for meir standardisering av dette arbeidet. Eit slikt forbedringsarbeid er starta ved poliklinikken, og kan med fordel og gjerast ved sengeposten. Det bør også vurderast om det vil være tenleg å dokumentere skriftleg fleire av dei etablerte rutinane. og innarbeidd praksis som skriftlege rutinar. Ein av dei noverande skriftlege rutinane er i strid med krav i helselovgjevinga, jf avvik 1. Leiinga må gjennomgå og sette i verk tiltak for å sikre at journalane inneheld nødvendige og tilstrekkelege opplysningar, jf avvik 2.

Det er lett å ta opp svikt og forslag til betring. Slike meldingar blir raskt tatt tak i og retta opp. Denne type saker blir i oftast tatt opp munnleg, sjølv om det finnast skriftlege skjema til dette. Alle tilsette kjenner ikkje til at det er tre ulike skjema, og desse blir i liten grad brukt ved poliklinikken.

Leiinga bruker tilbakemeldingar og erfaringar frå tilsette i arbeidet med betring og utvikling av verksemda.

Brukerutvalet fungerer for tida ikkje som planlagt. Sjølv om Betanien DPS deltek i Sintef-undersøkinga om brukarerfaringar er det likevel rom for å nytte brukererfaringar på ein meir systematisk måte i styringa av verksemda. Det er hittil ikkje blir gjort eksplisitte risikovurderingar, men leiinga er likevel kjend med sårbare område. Verksemda blir gjennomgått i leiarmøte og administrasjonsutval og resulta blir nytta til vidareutvikling og betring av tenestetilboda.

7. Regelverk

Lovverk som vart lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8.  Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Hospitalet Betanien
  • Organisasjonsbeskriving for Hospitalet Betanien DPS
  • Årsrapport for poliklinikkane og sengeavdelingane på Hospitalet Betanien DPS 2007
  • Årsmelding for Betanien DPS 2006
  • Opptrappingsplanen for psykisk helse 2008
  • Verksemdsrapport for poliklinikkane 2006
  • Verksemdsrapport for poliklinikkane 2007
  • Tilsette (fordelt på eining og utdanning)
  • Liste med gjennomsnittleg ventetid
  • Stillingsomtale for senterleiar av voksenpsykiatrisk senter
  • Stillingsomtale for avdelingsleiar ved psykiatrisk sengepost
  • Stillingsomtale for avdelingsleiar ved psykiatrisk dagavdeling
  • Stillingsomtale for poliklinikkleiar ved voksenpsykiatrisk senter
  • Stillingsomtale for teamleiar ved voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Stillingsomtale for overlege ved voksenpsykiatrisk senter
  • Stillingsomtale for psykolog ved post 4
  • Stillingsomtale for assisterande avdelingsleiar ved post 4b
  • Stillingsomtale for assisterande avdelingssjukepleiar ved post 4
  • Stillingsomtale for sjukepleiar/psykiatrisk sjukepleiar
  • Prosedyre for tilvisning
  • Brevmalar ved tilvisning
  • Søknadsbehandling og ventelisteregistrering
  • Inntaksrutinar, dagavdeling/gruppepoliklinikk
  • Prosedyre for inntak av pasientar
  • Prosedyre for bruk av kriseseng
  • Aktivitetsrapport belegg – post/seksjon
  • Diagnosestatistikk 2007
  • Prosedyre for samhandling med kommunane
  • Informasjon om prosjekt SAMKOM
  • Behandlingsopplegg ved post 4A
  • Behandlingsopplegg ved post 4B
  • Behandlingsopplegg ved gruppepoliklinikk/dagavdeling
  • Betanien VOP kvalitetshandbok
  • Informasjon om kurs for nytilsette ved Betanien
  • Prosedyre for avviksregistrering
  • Brev med tilleggskommentarar frå leiar ved DPS

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Gjennomgang av 25 journalar (tilvisning, vurdering, dokumentasjon frå behandlarar kring behandling og oppfølging og epikrisar)
  • Døme på individuell plan med tiltaksplan for å førebyggje reinnlegging

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev frå Helsetilsynet i Hordaland til Hospitalet Betanien 2. april 2008
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev med vedlegg frå Hospitalet Betanien til Helsetilsynet i Hordaland 25. april 2008
  • Program for tilsynet, brev med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland til Hospitalet Betanien 23. mai 2008

9.  Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Linda Monstad

spesialsjukepleiar, psyk. pol.

X

X

X

Gunhild S. Solhaug

psykolog, psyk. pol.

X

X

X

Berit Skretting Solberg

overlege, psyk. pol.

X

X

X

Marit S. Eidsnes

sekretær, psyk. pol.

X

X

X

Kjersti E. Kismul

overlege, psyk. pol.

X

X

X

Anita-Irene N. Hagen

spesialsjukepleiar, akutteam og psyk. pol.

X

X

X

Georg von Mehren

psykologspesialist, psyk. pol.

X

X

X

Øystein Sandven

sjefpsykolog, psyk. pol.

X

X

X

Dag Oulie

overlege, post 4b

X

X

X

Are Blomhof

adm. direktør

X

X

 

Øyvind S. Nilsson

spesialsjukepleiar, post 4b

X

X

X

Øyvind Horn

psykolog, post 4b

X

X

 

Atle Soland

psykologspesialist, post 4b

X

X

X

Gyrid B. Røkenes

leder (adm.), post 4b

X

X

X

Live Birgithe Hovland

DPS-leder

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Einar Hovlid, assisterande fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Paul Grude, rådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkunnig
Erlend Hangaard, psykiater, Ullevål sykehus, sakkunnig