Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Engensenteret, boenhet 1, 29. mai 2008.

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

Innen de områdene tilsynet omfattet er det funnet svikt i styringssystemet ved Engensenteret. Svikten fremgår under.

Utredningen av mental svikt skjer i samsvar med faglige retningslinjer på området.

Profil blir benyttet til pasientdokumentasjon for både leger og pleiepersonale.

Profil gir dårlig muligheter til å få oversikt over den enkelte pasient og det krever unødig mye tid for å få oversikt over det som er dokumentert. Det gjelder opplysninger som er journalført både av pleiepersonalet og legene.

Innen de områdene tilsynet omfattet, ble det påpekt to avvik fra krav i helselovgivningen.

Avvik 1:

Bergen kommune sin prosedyre for utredning og behandling av demens er ikke kjent ved boenhet 1, Engensenteret, og det er ikke utarbeidet rutiner eller felles praksis for følgende områder:

  • behandling av demens
  • regelmessige legemiddelgjennomganger
  • oppfølging av effekt og bivirkninger av ny igangsatt legemiddelbehandling

Avvik 2:

Engensenteret har ikke rutiner for hvordan og hvor ofte leger og pleiepersonale skal føre journalen slik at den inneholder nødvendige og fullstendige opplysninger om helsehjelpen som blir gitt. Journalene inneholder ikke relevant og nødvendig informasjon.

Dato: 7. juli 2008


revisjonsleder
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Engensenteret, Bergen kommune 29. mai 2008. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Engensenteret har 84 pasienter, fordelt på fire avdelinger/boenheter. Det er to geriatriske langtidsavdelinger med 27 plasser fordelt på seks grupper, samt en korttidsavdeling med 20 plasser fordelt på to grupper. I tillegg er det en avdeling med 10 plasser for personer med rusrelaterte skader i aldersgruppen 40 - 70 år. Denne avdelingen er et byomfattende tilbud. Hver avdeling ledes av avdelingssykepleier. Sykepleierne har ansvarsvakter hvor de har det sykepleiefaglige ansvaret for hele sykehjemmet.

Det er fem tilsynsleger ved sykehjemmet, fordelt på 22,5 t pr. uke. Utover dette benytter sykehjemmet den kommunale sykehjemslegevakten. En av legene deltar i kvalitetsutvalget ved institusjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 15. april 2008

Åpningsmøte ble holdt 29. mai 2008

Intervjuer: Syv personer ble intervjuet

Stikkprøver:Pasientjournalene (23) og legemiddelkortene (25) til pasientene på de tre gruppene ved boenhet 1 ble gjennomgått. Det ble vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengelig. Det ble sett etter innkomstnotat, utredning av demens, hvilke kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og hvordan legemiddelbehandlingen ble fulgt opp.

1. Journalgjennomgangen:

Det blir laget innkomstnotat. Pasienter med mistanke om kognitiv svikt blir utredet ved sykehjemmet eller i spesialisthelsetjenesten.

2. Gjennomgang av medikamentkortene:

Ved gjennomgang ble legemiddelbruken kartlagt og gjennomsnittlig antall legemidler hos pasientene på de tre gruppene ble regnet ut, og var 10,3. Legemiddelbruken hos hver enkelt pasient ble analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjoner. Den ble også vurdert på bakgrunn av oversikten som Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo har laget over medikamenter som ikke bør brukes av eldre. Det ble også undersøkt om pasienter fikk tre eller flere psykofarmaka og om det ble brukt flere medikamenter med samme ATC-kode til samme pasient. Det ble gitt tilbakemelding fra legemiddelkartleggingen i intervjuet med sykehjemslegen.

Det ble ikke avdekket uheldige interaksjoner. Ingen pasienter fikk forskrevet legemidler som bør unngås blant eldre, men ni pasienter brukte flere enn tre psykofarmaka.

Sluttmøte ble holdt 29. mai 2008

Oversikt over dokument som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Hva tilsynet omfattet

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

5. Funn

Avvik 1:

Bergen kommune sin prosedyre for utredning og behandling av demens er ikke kjent ved Engensenteret, og det er ikke utarbeidet rutiner eller felles praksis for følgende områder:

  •  behandling av demens
  • regelmessige legemiddelgjennomganger
  • oppfølging av effekt og bivirkninger av ny igangsatt legemiddelbehandling.

Avvik fra følgende krav:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3 a og 6-3.

Avviket bygger på følgende:

  • Bergen kommune sin prosedyre for utredning og behandling av mental svikt er ikke kjent av alle. Utredningen av mental svikt er i samsvar med de faglige retningslinjene, men oppfølging av behandlingen følger ikke prosedyren eller faglige retningslinjer når det gjelder opptrapping av legemiddelbehandling og vurdering ved hjelp av Mini mental status.
  • Engensenteret har ikke rutiner for og gjennomfører ikke alltid systematisk oppfølging av effekt og bivirkninger av ny igangsatt legemiddelbehandling.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner for og det gjennomføres ikke regelmessige legemiddelgjennomganger.

Avvik 2:

Engensenteret har ikke rutiner for hvordan og hvor ofte leger og pleiepersonale skal føre journalen slik at den inneholder nødvendige og fullstendige opplysninger om helsehjelpen som blir gitt. Journalene inneholder ikke relevant og nødvendig informasjon.

Avvik fra:

  • Forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet rutiner for hvor ofte pleiepersonalet og legene skal dokumentere observasjoner, funn, vurderinger og tiltak. Det er uklart for mange hva som skal dokumenteres.
  • Ved gjennomgang av 23 pasientjournaler var det opptil flere måneders intervall mellom notat fra pleiepersonalet og opptil 8 måneder for legenotat. Notatene er knappe og inneholdt ikke relevant og nødvendig informasjon.
  • Det er tungvint og vanskelig å få oversikt over pasientenes situasjon i elektronisk pasientjournal.

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

  • Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:
  • Organisasjonskart, stillingsomtaler, fullmakter
  • Fullmakter lagt til etater mv under byrådsavdeling helse og omsorg
  • Funksjonsbeskrivelse gruppeleder
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier
  • Lederavtale for resultatenhetsledere
  • Virksomhetsplan for 2008
  • Føring og oppbevaring av journaler
  • Oversikt over avdelinger og antall plasser
  • Oversikt over ledere og annet helsepersonell
  • Liste over leger knyttet til Engensenteret pr 21.04.08
  • Kompetanseplan for Engensenteret 2007-2008
  • Kompetanseplan for helse- og omsorgstjenestene i Bergen kommune 2005- 2008
  • Introduksjon/ opplæringshefte til nyansatte og vikarer
  • Beredskapsplan
  • Legemiddelhåndtering
  • Hygieneperm
  • Internkontroll mat- prosedyrer og kvitteringsskjema
  • Rutiner for risiko- og sårbarhetsvurdering
  • Rutiner for rapportering, registrering - og oppfølging av uønskede hendelser
  • Legetjenester på kvelden samt i helg- og høytider
  • Notat datert 7.mars 2008 fra Byrådsavdelinge helse og omsorg: Styrking og organisering av legetjenesten i sykehjem
  • Årsmelding fra 2007
  • Rutiner for samarbeid mellom Bergen kommune og Haraldsplass Diakonale sykehus
  • Rutiner for samarbeid mellom Bergen kommune og Helse Bergen HF
  • Samarbeidsavtale mellom Bergen kommune og NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus
  • Referater fra møte i Samarbeidsutvalget ved Engensenteret
  • Referat fra møter i kvalitetsgruppen i 2008
  • Referat fra arbeidsmiljøgruppen
  • Referat fra sykepleiermøte
  • Referat fra hygienemøte
  • Handlingsplan 2007- 2008 - Engensenteret
  • Samarbeidsavtale mellom den offentlige tannhelsetjenesten og Engensenteret
  • Medikamentkort for alle inneliggende pasienter ved boenhet 1

Dokumentasjon som ble gjennomgått på Engensenteret 29. mai 2008:

  • 23 pasientjournaler med kurver mm.
  • 25 legemiddelkort
  • Medikamentperm gruppe rød
  • Medikamentperm gruppe blå
  • Medikamentperm gruppe grønn
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:
  • Brev av 15. april 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Engensenteret.
  • Brev av 15. april 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
  • Brev av 21.april 2008 fra Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg med oppnevnelse av kontaktperson i kommunen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Steinar Løland

Helse- og sosialrådgiver

X

 

X

Renate T. Hegre

Institusjonssjef

X

X

X

Toril Berg

Sykepleier/gruppeleder

X

X

X

Jorunn Barsnes Knutsen

Avdelingssykepleier

X

X

 

Margun Raaen Hisdal

Sykepleier/gruppeleder

X

X

X

Charlotte Hermansen

Hjelpepleier

X

X

X

Eli Lund Jensen

Spesialhjelpepleier

X

X

X

Øystein Bredesen

Sykehjemslege

X

X

X

Ingrid Sampson

Rådgiver

X

 

X

Mona Fauskanger

Økonomikonsulent

X

 

X

Jorunn Mjanger

Avdelingssykepleier

X

 

X

Unni S. Kongsvik

Konsulent

X

 

X

Michael Fjeldstad

Avdelingssykepleier

X

 

X

Bjørn Eirik Lid

Avdelingssykepleier

X

 

X

Safet Mujic

Sykehjemslege

X

 

X

Abdel M.Selim

Sykehjemslege

X

 

X

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege
Tjøsvoll, Rune, seniorrådgiver
Beate Helland, fylkessykepleier