Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Gullstøltunet sykehjem 21. mai 2008.

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

Post Rosenlund ved Gullstøltunet gjennomfører forsvarlig utredning av demens når pasientene viser tegn til mental svikt. Utredning av demens, kriterier for å stille diagnosen og retningslinjer for medikamentell behandling av demens er i samsvar med nasjonale retningslinjer på området.

Legemiddelbehandling ved posten er preget av bevisste holdninger. Effekten av legemidlene vurderes kontinuerlig og ved jevnlige legemiddelgjennomganger.

Opplysninger, vurderinger, behandling og andre tiltak blir dokumentert i Profil med unntak av legemidler som dokumenteres og føres på egne medikamentkort. Dokumentasjonen finnes, men Profil gir dårlig oversikt over den enkelte pasient og det krever unødig mye tid for å skaffe seg en slik oversikt. Det gjelder opplysninger som er journalført både av pleiepersonalet og legene.

Personalsituasjonen er preget av mange ufaglærte som dekker vaktene. Dette medfører at det er risiko for svikt i behandlingen og omsorgen for pasientene. Denne risikoen er likevel ikke slik at driften ble vurdert som uforsvarlig.

Innen de områdene tilsynet omfattet, ble det ikke avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad ved tilsynet.

Dato: 7. juli 2008

Helga Arianson
revisjonsleder
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Gullstøltunet sykehjem 21. mai 2008. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gullstøltunet sykehjem har 90 pasienter, fordelt på fem avdelinger. Der er 30 plasser for aldersdemente fordelt på tre avdelinger. Der er to somatiske avdelinger med 30 plasser i hver avdeling. Hver avdeling ledes av avdelingssykepleier. Sykepleierne har ansvarsvakter hvor de har det sykepleiefaglige ansvaret for hele sykehjemmet.

Styrer har økonomi, personal og fagansvar. Det er opprettet en stilling som fagutviklings-sykepleier med oppgaver innen fagutvikling og drift.

Det er tre tilsynsleger ved sykehjemmet, hver i 20 % stilling. De er hver til stede en dag i uken. Utover dette benytter sykehjemmet den kommunale sykehjemslegevakten.

Koordinerende sykehjemslege deltar i kvalitetsutvalget ved institusjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt11. april 2008.

Åpningsmøte ble holdt 21. mai 2008.

Intervju: Syv personer ble intervjuet.

Stikkprøver:Pasientjournalene (29) og medikamentkortene (29) til pasientene på tre grupper ble gjennomgått.

Det ble vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengelig og det ble sett etter innkomstnotat, utredning av demens, hvilke kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og hvordan legemiddelbehandlingen ble fulgt opp.

1. Journalgjennomgangen:

Det blir laget innkomstnotat og endring i tilstand og behandling er dokumentert i pasientjournalen. Pasienter med mistanke om kognitiv svikt blir utredet forsvarlig ved sykehjemmet eller i spesialisthelsetjenesten.

2. Gjennomgang av medikamentkortene:

Ved gjennomgang ble legemiddelbruken kartlagt og gjennomsnittlig antall legemidler hos pasientene på de tre gruppene ble regnet ut til å være 8,6. Legemiddelbruken hos hver enkelt pasient ble analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjoner. Den ble også vurdert på bakgrunn av oversikten som Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo har laget over medikamenter som ikke bør brukes av eldre. Det ble også sett etter om pasienter fikk tre eller flere psykofarmaka og om det ble brukt flere medikamenter med samme ATC-kode til samme pasient. Det ble gitt tilbakemelding fra legemiddelkartleggingen i intervjuet med sykehjems­legen. Det var gjennomgående forskrevet lite B-preparater. Ingen fikk legemidler som ikke bør brukes av eldre. Ingen brukte mer enn tre psykofarmaka.

Sluttmøte ble holdt 21. mai 2008.

Oversikt over dokument som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Hva tilsynet omfattet

  • Utredning og behandling av demens
  • Legemiddelbehandling
  • Journalføring

5. Funn

Innen de områdene tilsynet omfattet, ble det ikke avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad ved tilsynet.

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

1. Organisasjonskart, stillingsomtaler, fullmakter

  • Innholdsfortegnelse
  • Funksjonsbeskrivelse assistent i pleien
  • Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier/omsorgsarbeider
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse fagutviklersykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for sykehjemsleger
  • Virksomhetsplan for 2008
  • Føring og oppbevaring av journaler

2. Internkontroll, styrende dokument

  • Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten
  • Innholdsoversikt over styrende dokumenter
  • Kvalitetssystemet v/ Gullstøltunet
  • Beredskapsplan
  • Legemiddelhåndtering
  • Hygieneperm
  • Internkontroll mat- prosedyrer og kvitteringsskjema
  • Opplæringsplan
  • Rutiner for risiko- og sårbarhetsvurdering
  • Rutiner for rapportering, registrering - og oppfølging av uønskede hendelser
  • Kopi av rapporter vedrørende event. interne rapporter
  • Årsmelding fra Gullstøltunet 2007
  • Andre dokument

Rutiner for samarbeid mellom Bergen kommune og Haraldsplass Diakonale sykehus

Rutiner for samarbeid mellom Bergen kommune og Helse Bergen HF

Samarbeidsavtale mellom Bergen kommune og NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus

  • Prosedyre: Prosedyre for legetilsyn/ journalføring for beboere ved Gullstøltunet
  • Kvalitetsutvalget, innkalling til møte i kvalitetsutvalget6. februar 2007 og 9. april 2008.
  • Rutine for invitasjon til pårørendesamtale

Sjekkliste pårørendesamtale

3. Oversikt over avdelinger og antall plasser

4. Oversikt over ledere og annet helsepersonell

5. Sykehjemsleger

6. Medikamentkort

7. Retningslinjer fra Bergen kommune

  • Aldersdemens - utredning og diagnostikk
  • Legetjeneste på kveld samt i helg- og høytider
  • Kartleggingsskjema – medisinske opplysninger og utredning ved mental svikt
  • Aldersdemens- utredning og diagnostikk

Dokumentasjon mottatt på Gullstøltunet sykehjem 21.mai 2008:

  • Prosedyre for å sikre beboer normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  • Prosedyre for normal døgnrytme og uønsket unødig sengeopphold -
  • Prosedyre for årskontroll for legesjekk
  • Skjema for registrering av uro

Dokumentasjon som ble gjennomgått på Gullstøltunet sykehjem 20. mai 2008:

  • 30 pasientjournaler
  • Medikamentperm gruppe rød
  • Medikamentperm gruppe blå
  • Medikamentperm gruppe grønn

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 11. april 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
  • Brev av 21.april 2008 fra Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg med oppnevnelse av kontaktperson i kommunen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rune Eidset

Helse- og sosialrådgiver

X

 

X

Anna Milde Thorbjørnsen

Styrer

X

X

X

Anita Jorn

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Siri Helle Timber

Avdelingssykepleier

X

X

X

Guri Nygård

Sykepleier

X

X

X

Camilla Rønnestad

Sykepleier

X

X

X

Eva Hordnes

Spesialhjelpepleier

X

X

X

Torgeir Skavøy

Sykehjemslege

X

X

X

Ingrid Sampson

Rådgiver

X

 

X

Sissel Meidell Larsen

Verneombud

X

 

X

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege
Beate Helland, fylkessykepleier