Helsetilsynet

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med heimetenester til eldre i Fitjar kommune 17. – 18. juni 2008. Denne rapporten gjer greie for funna som blei gjort innan dei områda tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta heimetenester til eldre, særleg tenester til eldre med mistanke om eller som har fått ein demens diagnose.

Tilsynet undersøkte om Fitjar kommune sørgjer for at tilsette i heimetenestene har nødvendig opplæring og får vedlikehalde fagleg kompetanse. Det blei undersøkt kva ordningar og tiltak som er sette i verk for å avdekkje sårbarheit og risiko for svikt i heimetenestene, og at helsehjelp og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp) til eldre som bur heime blir gitt i samsvar med vedtak som er gjort. Det blei vidare undersøkt kva ordningar heimetenestene har for avviksbehandling, og leiinga si oppfølging av drifta og arbeid med betring av tenestene.

Heimetenestene er for tida svært sårbare. Det er ikkje avdekt forhold som gjev grunnlag for å konkludere med at verksemda er uforsvarleg, men det er avdekt manglar ved kommunen si styring (internkontroll) med heimetenestene. Dette medfører at pasienttryggleiken er redusert. Tilhøva i heimetenestene tilseier at det er behov for kartleggje sårbarheit og setje i verk tiltak for å førebyggje svikt.

 

Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det påpeikt tre avvik frå krav i sosial- og helselovgjevinga.

Avvik 1:

Brukarerfaringar blir ikkje innhenta og systematiserte og det blir ikkje gjort systematiske risikovurderingar av pasientretta verksemd i heimetenestene.

Avvik 2:

Heimetenestene manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver, og enkelte etablerte rutinar blir ikkje alltid følgde.

Avvik 3:

Pasientopplysningar blir førde og oppbevara i ulike andre dokument enn pasientjournalen.

Dato: 19. august 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Berit Fjugstad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med heimetenester i Fitjar kommune den 17. – 18. juni 2008. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland. Målgruppa for tilsynet er eldre som får heimesjukepleie og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp).

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og Helsetilsynet i fylket som ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet Fitjar kommune har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike potensial for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Heimetenestene i Fitjar kommune er organisert i to grupper, inne- og utegruppa. Avdelingssjukepleiarar har det daglege ansvaret. Dei rapporterer til einingsleiar for heimebaserte tenester som har det faglege ansvaret. Avdelingssjukepleiar i utegruppa administrerer heimehjelp. Innegruppa gjev tenester til personar som bur i omsorgsbustader på Havnahuset.

For å gje helsehjelp i høve til vedtaka, må einingsleiar, sakshandsamar (sjukepleiar) og avdelingssjukepleiarar for tida utføre pleieoppdrag i større grad enn kva som i utgangspunktet er planlagt/lagt til dei enkelte stillingane. Andre tilsette må i fleire tilfelle gå ekstravakter.

Det er stort press på sjukeheimsplassar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 21. april 2008.

Opningsmøte blei halde 17. juni 2008.

Intervju: 12personar blei intervjua.

Stikkprøver: Gjennomgang av 23 pasientjournalar, ”kardexmøtebøker”,

kommunikasjonsbøker og permar med meldingar om avvik i inne- og utegruppa.

Sluttmøte blei halde 18. juni 2008.

Oversikt over dokument som Fitjar kommune har sendt over i samband med tilsynet og andre dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 8.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta heimetenester til eldre, særleg tenester til eldre med mistanke om eller som har fått ein demens diagnose.

Tilsynet undersøkte om Fitjar kommune sørgjer for at tilsette i heimetenestene har nødvendig opplæring og får vedlikehalde fagleg kompetanse. Det blei også undersøkt kva tiltak som er sette i verk for å avdekkje område med risiko for svikt i heimetenestene, og at helsehjelp og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp) til eldre som bur heime blir gitt i samsvar med vedtak som er gjort. for og fører kontroll med at. Det blei vidare undersøkt kva ordningar heimetenestene har for avviksbehandling, og leiinga si oppfølging av drifta og arbeid med betring av tenestene.

5. Funn

Avvik 1:

Brukarerfaringar blir ikkje innhenta og systematiserte og det blir ikkje gjort systematiske risikovurderingar av pasientretta verksemd i heimetenestene.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 e og f.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Risikovurdering av den pasientretta verksemda er hittil ikkje etterspurt av leiinga.
  • Ved tilsynet blei det ikkje lagt fram resultat etter vurdering av sårbarheit og risiko for svikt i heimetenestene. Det blei heller ikkje informert om eventuelle skriftleg rutinar eller praksis for å gjere slike vurderingar.
  • Ved tilsynet blei verksemda i inne- og utegruppa beskriven som svært sårbar og ikkje dimensjonert for akutte eller uførsette hendingar. I periodar har utegruppa tenestemottakarar med omfattande behov for oppfølging. Dei fleste tenestemottakarane som innegruppa for tida gjev tenester til, treng heildøgns tilsyn og pleie.
  • Kommunen har ikkje etablert ordningar for å innhente og bruke brukarerfaringar til forbetring av heimetenestene.

Avvik 2:

Heimetenestene manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver, og enkelte etablerte rutinar blir ikkje alltid følgde.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det ligg det pr. dags dato ikkje føre skriftlige rutinar eller etablert praksis for korleis heimetenestene skal samarbeide med fastlege i samband med kartlegging og utgreiing av demens.
  • Det er ikkje etablert felles praksis for å kartleggje og følgje opp ernæringstilstand hos tenestemottakarane.
  • Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for å ivareta tenestemottakarane sine grunnleggjande behov.
  • Avvik blir ikkje alltid melde og brukte til forbetring.
  • Opplysningar om endringar i tilstanden til tenestemottakarane, faglege vurderingar, behandling og pleie blir i enkelte tilfelle ikkje ført i pasientjournal. Gjennomgang av eit utval journalar viser at det i enkelte av dei manglar dokumentasjon på at kontrollar som lege har ordinert, er utført. Det gjeld til dømes kontroll av blodtrykk.

Kommentar:
Det går fram av Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 at skriftlege prosedyrar for å ivareta grunnleggjande behov skal medverke til at (sitat):

  • ”tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes,
  • det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten,
  • brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.”

Avvik 3:

Pasientopplysningar blir førde og oppbevara i ulike andre dokument enn pasientjournalen.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Lov om helsepersonell § 39, jfr. Forskrift om pasientjournal § 8 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Opplysningar om forskjellige pasientar er førde i møtebøker frå kardexmøte og kommunikasjonsbøker i inne- og utegruppa. Notat om einskildpasientar går over fleire år. Dei eldste notata var frå januar 2000. Bøkene inneheld elles beskjedar frå og til helsepersonell, beskjedar frå pårørande, og påminningar om avtaler for einskildpasientar.

Kommentar: Omgrepet ”pasientjournal” er definert slik i Forskrift om pasientjournal § 3 a: ”Samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd.” Hovudregelen er at det skal vere ein samla journal for kvar pasient. Verksemda har plikt til å oppbevare journalane slik at dei ikkje blir skada eller øydelagt, og slik at uvedkomande ikkje får tilgang til dei.

Vurderingar av tilstanden til den einskilde pasienten og avgjerder om, eventuelt endringar i, behandling og oppfølging skal førast i pasientjournalen til kvar pasient. Resultat av kontrollar av tilstanden til pasienten skal førast og oppbevarast i pasientjournal, t.d. kontroll av vekt, blodtrykk og blodsukker, jf. Forskrift om pasientjournal § 8.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart kven som har ansvaret for tilrettelegging, gjennomføring og evaluering av verksemd i heimetenestene. Tilsette får opplæring. Dei har møteplassar for informasjon, tilbakemeldingar og drøfting av tilbod til tenestemottakarane. Møta er ikkje obligatoriske. Det er venta at tilsette som ikkje var til stades, tileignar seg informasjon ved å spørje andre eller lese i møtebok, pasientjournal eller kommunikasjonsbok. Det er ikkje ordningar for å innhente og systematisere brukarerfaringar med heimetenestene.

Verksemda er for tida svært sårbar. Det er ikkje gjort vurderingar av sårbare område og risiko for svikt av den fortløpande drifta, til dømes om det over tid er samsvar mellom personell på vakt og hjelp som den einskilde tenestemottakaren treng. Akutte situasjonar blir handterte og det er ikkje avdekt forhold som gjev grunnlag for å konkludere med at verksemda er uforsvarleg.

Heimesjukepleia medverkar til at pasientane kjem til lege. Hjelp vert i hovudsak gitt i samsvar med vedtak som er gjort. Enkelte vedtak er av eldre dato. Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje avklart kva oppgåver heimesjukepleia skulle ha og korleis samarbeid med lege skulle vere i samband med utgreiing av pasientar med mistanke om demens. Det manglar og rutinar/felles praksis for enkelte andre sentrale arbeidsområde. Enkelte etablerte rutinar blir ikkje alltid følgde, til dømes for å melde avvik. Leiinga har møteplassar der forhold ved drifta som økonomi og tiltak for enkeltpersonar blir tekne opp.

Manglane i styringssystemet fører til at pasienttryggleiken er redusert. Tilhøva i heimetenestene tilseier at det er behov for kartleggje sårbarheit og setje i verk tiltak for å førebyggje svikt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

Brev av 3. juni 2008 kommune med vedlegg frå Fitjar:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsomtale for avdelingsleiarar
  • Stillingsomtale for einingsleiar for heimebaserte tenester
  • Stillingsomtale for sakshandsamar/konsulent heimebaserte tenester
  • Oversikt over personale i heimetenestene
  • Opplysningar om talet på personell på vaktlag
  • Sjekkliste for introduksjon av nytilsette
  • Vedlegg sjekkliste for nytilsette/vikarar
  • Risikovurdering HMS 2003
  • Informasjon om møteordningar
  • Prosedyre for kardexmøte utegruppa
  • Prosedyre for personalmøte
  • Informasjon om demensteam oppretta i januar 2008
  • Oversikt over avvik som er melde i heimetenestene i perioden januar – mai 2008
  • Årsmelding 2007 heimetenestene Fitjar kommune
  • Informasjon om pasientjournalsystem heimetenestene nyttar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 23 pasientjournalar for pasientar som får heimetenester frå inne- eller utegruppa
  • Kardexmøtebøker for inne- og utegruppa
  • Kommunikasjonsbøker for inne- og utegruppa
  • Referatbok frå personalmøte
  • Permar med avviksmeldingar frå personell i inne- og utegruppa
  • Kopi av møtebok 
    sak 025/07 til kommunestyret, 
    sak 014/07 til utval for oppvekst og omsorg,
  • Plan for Kompetanseløftet 2007 – 2015
  • Opptrappingsplanen for psykisk helse – tilskot 2006, brev av 27. desember 2006 frå Fitjar kommune til Fylkesmannen i Hordaland
  • Situasjonen i heimesjukepleia og ved sjukeheimen, brev av 8. april 2008 frå einingsleiarar til helse- og sosialsjef
  • Oversikt over overtid/meirarbeid i utegruppa i perioden mars – mai 2008
  • Oversikt over behovet for hjelp hos tenestemottakarar som utegruppa gjev hjelp til

Korrespondanse mellom Fitjar kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 21. april 2008 frå Fylkesmannen i Hordaland.
  • Oversikt over tilsette i heimetenestene, telefaks av 2. juni frå Fitjar kommune
  • Dokumentasjon frå Fitjar kommune, brev av 3. juni 2008 med vedlegg
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 2. juni 2008 med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland
  • Oversending av korrigert program for tilsynet, brev av 6. juni 2008 med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eikeland, Tore

Kommunelege I

x

x

 

Gilje, Inger Marie

Hjelpepleiar

x

x

x

Hamborg, Iren

Avdelingsleiar

x

x

x

Tornes, Atle

Rådmann

x

x

x

Johansen, Anne Berit Hovstad

Helse- og sosialsjef

x

x

x

Korsvik, Hege

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Mjønes, Bente Volden

Heimehjelp

x

x

x

Sandvik, Hildegunn

Hjelpepleiar

x

x

x

Sandvik, Vivi

Sjukepleiar

x

x

x

Tislevoll, Vigdis R.

Einingsleiar

x

x

x

Vik, Anne Berit Lønning

Heimehjelp

x

x

 

Vreede, Astrid de

Sakshandsamar

x

x

x

Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Grethe Fosse
Fylkessjukepleiar Beate Helland
Rådgjevar Berit Fjugstad
Seniorrådgjevar Anne Kristine Breivik
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar