Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med heimetenester til eldre,  i Voss kommune 29. – 30. april 2008. Denne rapporten gjer greie for funna som blei gjort innan dei områda tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for og fører kontroll med at heimesjukepleie og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp) blir gitt i samsvar med vedtak om tildeling av slike tenester, og at tenesteytinga oppfyller krav i sosial- og helselovgjevinga.

Det er linjeleiinga som har ansvaret for tilrettelegging, gjennomføring og evaluering av verksemda. Det førekjem at personell blir sette til å gjere oppgåver dei ikkje har fått opplæring og praktisk erfaring med. Det førekjem også at oppdrag ikkje blir utført eller utført til andre tider enn vanleg døgnrytme tilseier. Tilsette i heimetenestene medverkar til at personar dei gir tenester til, kjem til lege. Heimesjukepleia har hittil ikkje hatt oppgåver i samband med utgreiing av personar med mistanke om demens.

Gjeldande rutinar blir ikkje alltid følgde. Uønske hendingar (avvik) blir ikkje alltid melde. Hendingar som er melde er ikkje oppsummerte og brukte i forbetringsarbeid.

Det er arenaer for å gjennomgå drifta i heimetenestene, men då tilsynet blei gjennomført var det ikkje gjort vurderingar av om omlegging av turnus og endringar i soneinndeling frå februar i år, har gitt ønskt resultat. Det var ikkje vurdert om det er samsvar mellom oppdrag som skal utførast og personellressursar på dei enkelte vaktene.

Ved tilsynet er det avdekt at heimetenestene er sårbare og at svikt førekjem, spesielt i helger.

Større merksemd på å identifisere sårbare område og setje i verk tiltak for å førebyggje svikt i heimetenestene er nødvendig.

Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det påpeikt to avvik frå krav i sosial- og helselovgjevinga.

Avvik 1:

I enkelte tilfelle er tilsette sette til å utføre oppgåver som dei ikkje har fått opplæring i og praktisk erfaring med.

Avvik 2: 

Enkelte rutinar blir ikkje alltid følgde. Avvik blir ikkje alltid melde, retta opp og brukte til forbetring.

Dato: 6. juni 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Voss kommune, pleie og omsorg sone tre og fire den 29. – 30. april 2008. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.  Målgruppa for tilsynet er eldre som får heimesjukepleie og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp).

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og Helsetilsynet i fylket som ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet Voss kommune har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike potensial for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Heimetenestene i Voss kommune er organisert i seks soner. Soneleiar har ansvar for den daglege drifta og rapporterer til kommunalsjef. I helgene, på kvelds- og nattevakter er det felles vaktlag for heimetenestene i heile kommunen. Personell på vakt blir tildelt ulike ruter. Talet på tenestemottakarar på kvar rute varierer. På kveldsvakt har ein person ansvar for hjelp/tilsyn med 40 personar. Køyrelengde på ei vakt kan vere inntil 12 mil.

Då tilsynet blei gjennomført gav sone fire tenester til 271 personar. Av desse fekk 246  både heimesjukepleie og heimehjelp. Enkelte får tilsyn/hjelp inntil ni gonger per døgn. Tal for sone tre blei ikkje lagt fram.

Frå 25. februar i år er det innført ny turnus og gjort ei justering av grensene for sone tre og fire. Talet på personell på kveldsvakt er auka. I kvar sone er det tilsett ein fagansvarleg sjukepleiar som skal ivareta leiarfunksjonen når soneleiar er fråverande og elles hjelpe soneleiar med administrative og faglege oppgåver etter avtale. Endringane er hittil ikkje evaluerte. 

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12.februar 2008

Opningsmøte blei halde 29. april 2008

Intervju 19 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 30. april 2008

Telefonsamtale med kommunelege I blei gjennomført 28. april 2008.

Oversikt over dokument som Voss kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er lista i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet undersøkte om Voss kommune har lagt til rette for og fører kontroll med at helsehjelp og praktisk bistand person og hushald (heimehjelp) til eldre som bur heime blir gitt i samsvar med vedtak om tildeling av slike tenester, og at tenesteytinga er i samsvar med krav i sosial- og helselovgjevinga. Tilsynet omfatta heimetenester til eldre, særleg tenester til eldre med mistanke om eller som har fått ein demens diagnose.

5. Funn

Avvik 1:

I enkelte tilfelle er tilsette sette til å utf��re oppgåver som dei ikkje har fått opplæring i og praktisk erfaring med.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3a og 6-1og 6-3 og Lov om sosiale tjenester § 2-3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tilsette er bedt om å utføre oppgåver som dei sjølve ikkje kjenner seg kompetente til. Det gjeld til dømes oppgåver som blæreskylling og stell av sår.
  • Det er gitt rettleiing pr. telefon i høve til oppdrag som tilsette ikkje har utført tidlegare.

Avvik 2: 

Enkelte rutinar blir ikkje allltid følgde. Avvik blir ikkje alltid melde, retta opp og brukte til forbetring.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 d og g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Oppdrag som skal utførast i heimen blir ikkje alltid ført på arbeidslistene. Enkelte gonger blir oppdrag ikkje utført.
  • Medisin blir ikkje alltid gitt til rett tid. I helger får enkelte pasientar ikkje morgonstell/-medisin før i tidsrommet mellom kl. 11.30 og 12.30. Enkelte pasientar blir lagt for natta tidlegare enn dei ønskjer det og til andre tidspunkt enn vanleg døgnrytme tilseier.
  • Samarbeidsmøte med fastlegar er ikkje gjennomført siste året.
  • På kveldsvakt blir det ikkje alltid gitt munnleg rapport til personell som kjem på vakt klokka 16.00 og 17.45.
  • Nødvendige og relevante opplysningar om pasientar blir ikkje alltid ført i Gerica.
  • Det er ikkje avsett tid til gjennomføring av regelmessige møte for personell, t.d. for gjennomgang av pasientar, informasjon/drøfting av praksis og for tilbakemelding om tiltak på grunnlag av avvik som er melde.
  • Avvik blir ikkje alltid melde og hendingane er difor ikkje kjende for leiinga.
  • Enkelte er usikre på kva som skal meldast som avvik.
  • Avvik som er melde, er ikkje brukte til å vurdere behov for endringar i eksisterande praksis og eventuelle skriftlege rutinar. Av 20 avvik som var melde i perioden november 2007 til april 2008 galdt dei fleste feil i medisinhandtering, at morgonstell var utført seint eller oppdrag som ikkje var utført. Tilsvarande avvik var og melde på tidlegare i 2007. Det kom ikkje fram opplysningar om at det er etablert ordningar for å følgje med på at framlegg til korrigerande tiltak faktisk blir sette i verk og at det blir evaluert om tiltaka er tilstrekkelege til å førebyggje at same feil gjentek seg.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvaret for tilrettelegging, gjennomføring og evaluering av verksemd i heimetenestene ligg i linja. I løpet av siste året har det vore liten kontinuitet i soneleiarfunksjonen i dei to sonene tilsynet omfatta. Forhold som er avdekte ved tilsynet tilseier at dette kan ha hatt innverknad på leiing, tenesteyting og oppfølging av verksemd i heimetenestene.

Kommunen ønskjer å gi tilsette tilbod om fagleg oppdatering ved deltaking på eksterne kurs. I praksis kan dette vere vanskeleg å gjennomføre for tilsette i heimetenestene dersom det ikkje let seg gjere å skaffe kvalifiserte vikarar. I sonene tilsynet omfatta er det ikkje lagt til rette for regelmessig internundervisning. Ved tilsynet er det avdekt at tilsette i enkelte tilfelle er sette til å utføre oppgåver dei ikkje har fått opplæring i og praktisk erfaring med å gjere. Ein slik praksis er i strid med krav i sosial- og helselovgjevinga og medfører stor risiko for svikt. Det er ikkje gjennomført regelmessige møte for tilsette i kvar av sonene. Ei ordning med ein arbeidslunsj/møte kvar veke har vist seg ikkje å fungere ettersom tilsette på vakt ofte ikkje er ferdige med arbeidsoppgåvene i tide. Faste møte med høvelege tidsintervall eller andre systematiske tiltak for å innhente informasjon frå tilsette, kan gi leiinga viktig informasjon om tenestetilbod til brukarane og eventuelle sårbare område. Dei vil og vere arena for drøfting av praksis.

Det blir gjennomført brukarundersøkingar i heimetenestene og sett mål for forbetringsarbeid i høve til resultat i desse undersøkingane. Ansvar for oppfølging av dei er nedfelt i leiaravtaler.  

Kommunen har gjort risikovurderingar av enkelte område i pleie- og omsorgstenestene. Alle leiarar innan helse og sosial har nyleg fått opplæring for å kunne delta i risikovurderingar.

Gjeldande rutinar blir ikkje alltid følgde. Det medfører til dømes at oppdrag ikkje alltid blir utført eller utført seint. Samarbeidsmøte med fastlegar er ikkje gjennomført siste året. Heimesjukepleia har hittil ikkje hatt oppgåver i samband med utgreiing eller oppfølging av personar med demens, men medverkar til at pasientar kjem til lege for oppfølging.

Alle avvik blir ikkje melde. Hendingar som er melde er ikkje oppsummerte og brukte i forbetringsarbeid.

Kommunen har ordningar for å gjennomgå verksemda i heimetenestene. Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje gjort vurderingar av om omlegging av turnus- og endringar i soneinndeling frå februar i år, har gitt ønskt resultat. Det var ikkje vurdert om det var samsvar mellom oppdrag som skal utførast og personellressursar på dei enkelte vaktene.

Større merksemd på å identifisere sårbare område og setje i verk tiltak for å førebyggje svikt i heimetenestene er nødvendig.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

Brev av 11. mars 2008 kommune med vedlegg frå Voss:

  • Organisasjonsmodell gjeldande frå  14. februar 2005
  • Organisasjonskart Kommunalavdeling Helse og sosiale tenester
  • Stillingsomtale, rådgjevar personale/fag
  • Områdeorganisering i pleie- og omsorgstenesta. Funksjonsomtale leiar for forvaltningskontor
  • Områdeorganisering i pleie- og omsorgstenesta. Funksjonsomtale medarbeidar for forvaltningskontor
  • Prosedyre forvaltningskontor – søknad og vurdering av denne
  • Stillingsomtale soneleiar
  • Stillingsomtale fagansvarleg sjukepleiar
  • Stillingsomtale leiar vikarformidlarkontor
  • Arbeidsoppgåver til vikarformidlarkontor

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 23 pasientjournalar blei gjennomgått
  • Oversikt over tenestemottakarar og personell på vakt i sone 3 og 4
  • Arbeidsliste dagtid sone 3
  • Arbeidslister kveld heimesjukepleie og heimehjelp
  • Arbeidsliste helg heimesjukepleie og heimehjelp
  • Arbeidsliste kveld, sosialbygget
  • Skriv ”Tilleggsinformasjon ved tilsyn”
  • Lysark frå kurs for leiarar ”ROS i Voss kommune”
  • ROS-analyse, hending pandemisk influensa
  • ROS-analyse, hending MRSA i sjukeheim og langtidsinstitusjonar
  • ROS-analyse, hending mangel på arbeidskraft ved institusjon og PLO
  • ROS-analyse, hending utagering – brukar/klient utviser aggressiv åtferd eller opptrer trugande
  • Rutinar vikarformidling for pleie og omsorg
  • Fordeling av vakter ved vikarkontoret i Voss kommune
  • Ynskjeliste vakter
  • Oversikt leigde vikarar i veke 3, 7,11 og 16 2008
  • Tilbod om internundervisning våren 2008
  • Informasjon til leiarar i open omsorg og institusjon om ”Demensomsorgens ABC”
  • Informasjon til nytilsette om Voss kommune
  • Plan/ordningar for nytilsette og vikarar
  • Framlegg til opplæring for ufaglærde/nytilsette i open omsorg og institusjon 2008
  • Kurs for sommarvikarar i Voss kommune avdeling pleie og omsorg 21. – 22. juni 2007
  • Resultat av brukarundersøking pleie- og omsorg heimetenesta 2007, sone 3 og sone 4 og sonene samla
  • Perm avvik sone 4 for tidsrommet 17. november 2007 – 19.april 2008
  • Prosedyreperm pleie- og omsorgssektoren Voss kommune, godkjende prosedyrar frå 2000 – 2002
  • Skjema for avviksmelding ved avvik frå samarbeidsavtale med sjukehus
  • Skjema for avviksmelding legemiddel
  • Skjema for melding av avvik generelt
  • KOSTRA-rapport ”Vurdering av pleie- og omsorgstenesta”, utarbeidd av leiargruppa april/Mai 2008

Korrespondanse mellom Voss kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 12.februar 2008 frå Fylkesmannen i Hordaland.
  • Dokumentasjon frå Voss kommune, brev av 11.mars 2008 med vedlegg
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 15. april 2008 med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Austestad, Guttorm

Sjukepleiar

 

x

 

Bergsland, Kari

Soneleiar

x

   

Buseth, Kirsti

Sjukepleiar

x

x

x

Bonsaksen, Kari

Leiar forvaltningskontoret

x

 

x

Berge, Helene

Sjukepleiar

 

x

 

Dahle, Laila Kristine

Hjelpleiar

 

x

x

Engeland, Randi

Sjukepleiar

 

x

 

Græe, Herborg Flatabø

Fagarbeidar

 

x

x

Hauglum, Solrunn

Ergoterapeut

 

x

 

Herre, Kristin

Heimehjelp

 

x

x

Jørgensen, Eldbjørg Lie

Leiar vikarformidlarkontoret

x

x

x

Kvarekvål, Trine

Soneleiar

x

x

x

Kvåle, Marie

Heimehjelp

 

x

x

Lund, Gro Anita

Sjukepleiar

   

x

Mæland, Nina

Hjelpepleiar

 

x

x

Mørkve, Margunn

Heimehjelp

 

x

 

Pedersen, Christer

Fagansvarleg sjukepleiar

 

x

 

Reime, Bodil Lie

Soneleiar

x

x

x

Skjerve, Solveig Holth

Sjukepleiar

x

x

 

Skjervheim, Irene

Assistent, vikar

 

x

x

Veka, Margretha

Hjelpepleiar

 

x

x

Vassenden, Magne

Kommunalsjef

x

x

x

Øvstedal, Elin

Rådgjevar, personal/fag

x

 

x


Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Grethe Fosse
Fylkessjukepleiar Beate Helland
Rådgjevar Berit Fjugstad
Seniorrådgjevar Anne Kristine Breivik
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar